Тяжелая пневмония реанимация


Пневмония тяжелого течения причины развития, лечение, реанимация

Тяжелая форма пневмонии, даже при своевременном и адекватном лечении, часто имеет неблагоприятный исход. Высокая распространенность, расширение спектра возбудителей, появлений таких форм, как тяжелый острый респираторный синдром, делают пневмонию одной из наиболее обсуждаемых тем в медицине.

Позднее обращение к врачу, сложная диагностика, частое самолечение приводит к тому, что только у 9% больных воспаление легких полностью разрешается в течение 3 недель. У остальных отмечается затяжное течение, наличие осложнений, переход в хроническую форму.

Пневмония тяжелого течения – это особая форма воспаления легких, которая проявляется значительной дыхательной недостаточностью, тяжелым сепсисом и инфекционным шоком, характеризуется чаще плохим прогнозом и требует незамедлительного лечения в условиях реанимации.

Почему  заболевание переходит в тяжелую форму

Развитие тяжелой пневмонии зависит от многих факторов:

  • особенности возбудителя;
  • изначальное состояние иммунной системы и сопутствующие заболевания;
  • условия развития пневмонии;
  • своевременность установки правильного диагноза;
  • назначение полноценного лечения.

В основном возбудителями пневмонии с тяжелым течением являются:

  1. Золотистый стафилококк.
  2. Легионелла.
  3. Синегнойная палочка.
  4. Клебсиелла.

Наиболее опасными являются грамотрицательные микроорганизмы, особенно синегнойная палочка. Частота летальных исходов при выявлении данных возбудителей доходит до 60%. В зимнее время до 5 % тяжелых форм течения приходятся на долю вирусных пневмоний.

Течение пневмонии и тактика лечения зависит от наличия осложнений. Выделяют следующие наиболее значимые:

  1. Острая дыхательная недостаточность;
  2. Экссудативный плеврит и эмпиема плевры;
  3. Абсцесс;
  4. Респираторный острый дистресс-синдром;
  5. Сепсис;
  6. Инфекционно-токсический шок.

Самым главным критерием является наличие и тяжесть дыхательной недостаточности, которая сопровождает тяжелое течение воспаления легких в 85% наблюдений. Острая ее фаза может развиться уже через несколько часов от начала пневмонии, что требует немедленного проведения искусственной вентиляции легких. Патогенетические механизмы связаны с гипоксией тканей из-за нарушения газообмена в альвеолах.

Плевриты и абсцессы удлиняют время приема антибиотиков и могут вызывать инфекционные осложнения. Развивающийся сепсис, который является генерализованным ответом на воспаление, приводит к полиорганной недостаточности.

Основные признаки сепсиса следующие:

  • лихорадка выше 38°С или ниже 36°С;
  • тахикардия боле 90 ударов в минуту;
  • учащенное дыхание более 24 актов в минуту;
  • количество лейкоцитов крови более 12 х 10⁹/л или менее 4 х 10⁹/л;
  • выявление бактерий в крови (наблюдается в 30% наблюдений).

Снижение артериального давления, продолжающиеся нарушения всех органов, усиление интоксикации на фоне лечения свидетельствует о развитии септического шока.

Инфекционно-токсический шок – синдром, связанный с острой сосудистой недостаточностью, развивается у пациентов в результате токсического воздействия возбудителей на стенки сосудов. Происходит расширение сосудов, снижение объема циркулирующей крови, снижается кровоснабжение тканей, что приводит к полиорганной недостаточности.

Проявления инфекционно-токсического шока:

  1. резкая слабость;
  2. шум в ушах;
  3. головокружение;
  4. тошнота;
  5. сердцебиение;
  6. одышкаа;
  7. холодный пот;
  8. выраженная бледность;
  9. цианоз;
  10. тахикардия;
  11. снижение давления;
  12. нитевидный пульс.

В тяжелых случаях при инфекционных осложнениях нарушается сознание, вплоть до сопора и комы.

Синдром полиорганной недостаточности является терминальной фазой прогрессирования воспалительной реакции и часто служит причиной смерти больных в реанимации. Характеризуется синдром нарушением функции двух и более органов и систем, чаще всего почек, ЦНС, печени. Поражение одной из систем на фоне сепсиса увеличивает риск развития летального исхода на 15-20%.

Как вовремя распознать опасность

Основными синдромами, которые составляют клиническую картину пневмонии, являются следующие:

  • интоксикация;
  • поражение дыхательных путей;
  • воспалительная инфильтрация легочной ткани;
  • раздражение плевры;
  • плевральный выпот;
  • ателектаз;
  • острая дыхательная недостаточность;

Объективная оценка степени тяжести пневмонии необходима для решения тактики ведения пациентов, вопроса о госпитализации в пульмонологические стационары или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существует несколько шкал, где в зависимости от баллов устанавливают тяжесть течения заболевания. Характеристики учитывают не только синдромы пневмонии, но и возраст, пол, сопутствующие патологии, лабораторные и инструментальные данные.

Критерии выбора типа медицинского вмешательства

Основные вопросы после установки диагноза, это: где проводить дальнейшее лечение пневмонии, требуется ли госпитализация в стационар или палату интенсивной терапии.

К критериям, требующим обязательной госпитализации при пневмонии относятся:

  • возраст старше 65 лет;
  • хронические инвалидизирующие заболевания;
  • наркомания, алкоголизм;
  • иммунодефицит;
  • неэффективность антибиотикотерапии;
  • снижение уровня сознания;
  • высокая вероятность аспирации;
  • нестабильная гемодинамика;
  • значительный плевральный выпот;
  • массивные очаги поражения;

Критерии, требующие лечения в отделении реанимации:

  • потребность в искусственной вентиляции легких;
  • падение давления;
  • шок;
  • полиорганная недостаточность;
  • кома.

Прогноз тяжелой пневмонии зависит от множества факторов, но основные — это своевременная диагностика и лечение, поэтому при первых же симптомах следует немедленно обращаться к врачу.

Загрузка...

Механическая вентиляция легких при тяжелой пневмонии

Механическая вентиляция легких при пневмонии никогда не рассматривалась на экзамене CICM Fellowship Exam, хотя это состояние достаточно широко распространено в отделениях интенсивной терапии, что можно войти в любое отделение и разумно ожидать, что он найдется. Экзаменаторов больше интересуют горячие сексуальные темы, такие как ОРДС и тяжелый астматический статус. Однако это может длиться недолго. На определенном этапе возникнет вопрос о пневмонии, и ожидается, что обучающиеся предложат некоторые настройки аппарата ИВЛ и другие стратегии для этого.

Итого:

  • Носовые канюли с высоким потоком
    • Повышение смертности (исследование FLORALI)
    • Возможно снизить частоту интубации у пациентов с наиболее тяжелой гипоксией
    • Лучше переносится, чем NIV
  • NIV:
    • Нарушает выведение секрета
    • Задерживает интубацию в ущерб пациенту
    • Снижает смертность только при наличии ХОБЛ или сердечных заболеваний
    • Связано с повышенной смертностью от «чистой» пневмонии
  • Интубация и инвазивная вентиляция легких:
    • Связано с повышенной смертностью (33% против 6%), особенно среди пожилых людей
    • Решение интубировать в основном вызвано гиперкапноэ (т.е.е. усталость) или неврологической недостаточности (например, делирий или энцефалопатия).
    • Обычно длительная (в среднем 10-13 дней вентиляции)
  • Ключевые вопросы:
    • Очистка секрета - ключ к успеху
    • Увлажненный кислород жизненно необходим (предотвращает уплотнение выделений)
    • Чередование левой и правой позиции восстановления для улучшения постурального дренажа
    • Техники физиотерапии грудной клетки
  • Тяжелая гипоксия, вызванная пневмонией, поддается различным маневрам:
    • Максимальное очищение секрета
      • Кислород увлажненный
      • Чередование левой и правой позиции восстановления для улучшения постурального дренажа
      • Техники физиотерапии грудной клетки
      • Бронхоскопия (лечебный лаваж) - вариант
    • Управление шунтом
      • Положить «хорошее легкое вниз»
      • Дифференциальная вентиляция легких
      • Снижение ПДКВ и использование жидкостной реанимации
        (если объем пациента истощен)
      • Легочные вазодилататоры (оксид азота или простациклин)
      • Вентиляция лежа на животе

Нарушение дыхания при пневмонии

Изменения в механике легких из-за пневмонии можно резюмировать как «все еще хуже»:

  • Шунт через больное легкое ухудшает оксигенацию. Бактериальный эндотоксин нарушает нормальные механизмы гипоксической вазоконстрикции (Weir et al, 1976). Как следствие, кровообращение в пораженной пневмонией доле парализовано, с пониженным сопротивлением легочных сосудов. Даже при наличии нормального сопротивления в другом месте это приводит к предпочтительному перенаправлению кровотока в гипоксическое плохо вентилируемое легкое. В результате образуется большое количество шунта. Значительно большая часть крови, возвращающейся в системный кровоток, никогда даже не попадала в вентилируемую альвеолу, а текла через заполненное гноем консолидированное легкое.
  • Уменьшение объема легких приводит к усилению работы дыхания. В результате того, что часть ваших альвеол заполнена воспалительным экссудатом, общий объем легких уменьшается. (Light et al, 1999). Следовательно, для создания дыхательных объемов, которые напоминают нормальные функции, остальная часть легкого должна надуваться сильнее. Из-за этого снижается общая податливость легких и увеличивается работа дыхания.
  • Податливость снижается из-за потери поверхностно-активного вещества. Даже не полностью уплотненное легкое имеет снижение эластичности из-за потери сурфактанта.
  • Уплотнение увеличивает потребление кислорода. Помимо повышенного потребления кислорода из-за повышенной работы дыхания, консолидированное легкое становится чистым потребителем кислорода (эти нейтрофилы работают очень тяжело).

Назальные канюли с высоким потоком

Кислород в носу с высокой скоростью потока обеспечивает контролируемую концентрацию теплого увлажненного кислорода при некотором неконтролируемом давлении.Общие преимущества этой стратегии хорошо обсуждаются в другом месте. Как это помогает при пневмонии и какие доказательства?

Самым крупным и наиболее методологически замечательным исследованием этой специфики было исследование FLORALI (Frat et al, 2015). Группа пациентов исследователей имела односторонние инфильтраты в 21% случаев и была диагностирована «пневмония» (82%). По сути, это было исследование пневмонии и носовых канюль с высоким потоком, достаточное для того, чтобы Bottom Line жаловался на плохую обобщаемость своих результатов на другие виды гипоксической дыхательной недостаточности с ОРДС.Основными исходами, на которые следовало обратить внимание, была частота интубации

Итак, у пациентов, которые в основном страдают пневмонией, HFNP оказал статистически значимое влияние на частоту интубации, которая снизилась с 44% (и 50% с NIV) до всего лишь 38%. HFNP также снизил 90-дневную смертность с 72-77% до 93%. Авторы предположили, что снижение смертности было главным образом связано с более низкой частотой интубации среди пациентов с тяжелой гипоксией (у тех, у кого отношение P / F было хуже 200). Как будет обсуждаться ниже, интубация у этих людей связана с гораздо более высокой смертностью по какой-либо причине, и поэтому предполагается, что HFNP поддерживает низкий уровень смертности, переводя эту популяцию в категорию пациентов со спонтанной вентиляцией легких с более низким риском.

Кроме того, слабый эффект ПДКВ, как ни парадоксально, может быть преимуществом, предотвращая связанную с давлением гиперинфляцию и баротравму, которые могут иметь место у пациентов, получающих инвазивную вентиляцию легких и НИВЛ. Можно также предположить, что НИВЛ и обычный кислород оказывают схожее контрпродуктивное действие на выведение секрета

Итак, как узнать, что высокий поток не работает? Хорошо. Ухудшение газов артериальной крови на фоне увеличения FiO2 и высокой частоты дыхания, как правило, будет вашим ориентиром.В литературе есть разные умные указатели. Например, Roca et al (2016) смогли рассчитать индекс («индекс ROX») на основе отношения пульсоксиметрии и FiO2 к частоте дыхания.

НИВ при пневмонии

То, что пневмония не проходит с помощью НИВ, является широко распространенным фактом из мифологии реанимации, увековеченным мудрыми старейшинами. Поскольку это ухудшает выведение секретов, НИВ называют неэффективной стратегией, которая просто задерживает неизбежную интубацию.Не помогает то, что исследования, сравнивающие НИВЛ с инвазивной вентиляцией, обычно заканчиваются тем, что огромная часть их группы НИВ переходит на инвазивную вентиляцию. Например, Jolliet et al (2001) обнаружили, что две трети их пациентов с NIV в конечном итоге были интубированы, а Murad et al (2015) пришлось интубировать 76% их группы NIV. Можно интерпретировать это так же, как данные о смертности - логически, если бы их не интубировали, они бы, вероятно, умерли. Кроме того, Carrillo et al (2012) продемонстрировали, что более длительная отсрочка у пациентов, у которых не удается НИВЛ, привела к увеличению смертности, что побудило некоторых прагматиков отказаться от всей этой практики, чтобы тратить время впустую.

Тем не менее, пациенты, получившие «успешную» НИВЛ, продолжают иметь разумную выживаемость. В частности, если у НИВ есть над чем поработать, помимо пневмонии, и что обычно подвержено НИВ. Типичные сопутствующие заболевания, которым помогает НИВЛ, включают сердечные заболевания и ХОБЛ. В обзоре Carrillo et al (2012) «успешная» НИВ была определена как отказ от интубации в течение 24 часов, что не кажется особенно успешным - если вы зависимы от НИВ после 24 часов, вряд ли можно сказать, что они совершил прорыв в вашем лечении.С учетом этого предостережения, из пациентов с сердечными заболеваниями или ХОБЛ после 24 часов НИВ только 26% были интубированы, в то время как пациенты, которым требовалась НИВ исключительно по поводу пневмонии (т.е. без фоновых проблем), НИВЛ не удавалось чаще (46%). Опять же, это служит демонстрацией того, что пневмония не является заболеванием, которое особенно хорошо поддается лечению НИВ.

Решение, когда интубировать

Экзаменационный ответ на опросный лист опроса, в котором запрашиваются «факторы, которые могут повлиять на ваше решение об интубации», потребует обсуждения нескольких вопросов.Они состоят в основном из инструментов оценки риска, соображений относительно сопутствующих заболеваний и определения риска смерти.

Интубирование для этих людей не является тривиальным риском и, по-видимому, является независимым предиктором смертности. Cilloniz et al (2014) обнаружили, что если вы заболели настолько, что вам потребовалась интубация по поводу пневмонии, ваша смертность в конечном итоге составит около 33%; тогда как у тех, кто не нуждался ни в каком аппарате искусственной вентиляции легких (НИВ или другом), смертность составляла 6%. Статистика смертности от интубированной пневмонии примерно одинакова в Турции (24% -30%, по данным AlOtair et al в 2015 г.), в Австралии (32% по данным Wilson & Ferguson в 2005 г.) и Испании (33% по данным Ferrer et al, 2018 г.) .

Наиболее часто используемые инструменты оценки риска, используемые для определения смертности от внебольничной пневмонии. Не вдаваясь в подробности, это:

Исторически сложилось так, что это состояние не может привести к «короткому испытанию» искусственной вентиляции легких, что бы ни предлагали директивы по реанимации, разработанные респираторными врачами. Конкретных данных по этому поводу мало, но в целом кажется, что интубация тяжелобольного пациента с пневмонией требует значительных временных затрат.В обзоре Aydogdu et al (2010) выжившие пациенты находились на ИВЛ в среднем 13 дней. Маловероятно, что турки делают что-то кардинально отличное от того, что делает остальной мир. Райан и др. (2014) представили некоторые данные по Ирландии, которые очень хорошо согласуются (среднее значение - 13 дней). Более поздняя запись Ferrer et al (2018) имела несколько меньшую продолжительность, при этом средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляла 10 дней. Он также, вероятно, короче при вирусной пневмонии и дольше при грамотрицательных препаратах.

Итак, исходя из этого, пациенты с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями в ослабленном состоянии, вероятно, не смогут пережить марафон искусственной вентиляции легких. Действительно, похоже, что это так. Хосе Анон и др. (2010) обнаружили, что госпитальная смертность среди людей старше 75 лет составляла 46%, тогда как среди более молодых пациентов она составляла 33%. Функциональные исходы также обычно хуже. Глядя на пожилых пациентов, которым по какой-либо причине была выполнена искусственная вентиляция легких, Либерман и др. (2009) обнаружили, что только 11% функционально «чувствуют себя хорошо» через 1 год, а смертность через год составляет 78%.Интересно, что Хифуми и др. (2015) не обнаружили значительного влияния возраста на смертность или продолжительность искусственной вентиляции легких у пожилых японских пациентов, которые, согласно народной мудрости, в какой-то мере более выносливы в старости.

ИВЛ при тяжелой пневмонии

Итак, допустим, им все равно интубировали.

Классическая ситуация - это не та, которая изложена выше, когда ученые старшего возраста тщательно взвешивают последствия своего решения интубировать или не интубировать конкретного пациента.Скорее всего, стажера интенсивной терапии в середине своей карьеры не будет на этой должности. Более вероятен сценарий, когда их консультант, разбуженный ими посреди ночи, сонно пробормотал по телефону, что им следует интубировать пациента и поместить его в отделение интенсивной терапии, потому что это гораздо более простое решение. Еще более вероятный сценарий - пожилой интубированный пациент с критической гипоксией на 100% FiO2, выброшенный на пороге кем-то из отделения неотложной помощи, который звонит в дверь и убегает.Настройки аппарата ИВЛ выбраны случайным образом, а конечности пациента серовато-пурпурного цвета. Как подойти к этому клиническому сценарию со зрелостью, не потеряв полностью своего дерьма?

Есть несколько стратегий, которые вы можете использовать для улучшения газообмена и спасения этой нарастающей катастрофы.

  • Максимальное очищение секрета
    • Кислород увлажненный
    • Чередование левой и правой позиции восстановления для улучшения постурального дренажа
    • Техники физиотерапии грудной клетки
    • Бронхоскопия (лечебный лаваж
  • Управление шунтом
    • Положить «хорошее легкое вниз»
    • Дифференциальная вентиляция легких
    • Снижение ПДКВ и использование жидкостной реанимации
      (если объем пациента истощен)
    • Легочные вазодилататоры (оксид азота или простациклин)
    • Вентиляция лежа на животе

Из этих мер, особенности и подтверждающие доказательства для вентиляции легких и легочных вазодилататоров обсуждаются в другом месте.Здесь мы сосредоточимся на вещах, наиболее важных для тяжелой пневмонии.

Попеременное левое и правое положение для восстановления

Это также можно описать как «положение бедняка на животе», поскольку оно работает по схожим принципам. Пациента принимают «хорошей стороной вниз», т.е. если левое легкое поражено, пациента помещают в правое положение для восстановления. Таким образом, гидростатическое давление направляет кровь в хорошо вентилируемое легкое. Впервые он был описан, вероятно, в 1980-х годах; например, Dhainaut et al (1980) рекомендовали эту технику для пациентов со спонтанным дыханием в качестве средства предотвращения интубации.Кажется, работает; Дрейфусс и др. (1992) смогли добиться существенного улучшения PaO 2 , поместив своих пациентов в положение «хорошее легкое вниз», от 100 до 150 мм рт. Delmar et al (1987) обнаружили, что у некоторых пациентов это улучшение было связано с уменьшением внутрилегочного шунта справа налево, а у других - с улучшенным равенством вентиляции и перфузии.

Основными недостатками этого метода являются плохая переносимость пациентом и риск заражения хорошего легкого инфицированным материалом из плохого.Вдобавок к этому техника «лани сопли» пользуется большой поддержкой в ​​современной литературе. Хьюитт и др. (2016) рассмотрели его в Кокрановском стиле и не смогли найти достаточно доказательств, чтобы поддержать его, хотя Николь Энн Хьюитт фактически сделала магистерскую диссертацию на основе этой проблемы. Нельзя сказать, что эта стратегия в какой-то степени псевдонаучна или непригодна для использования - она ​​определенно работает для улучшения оксигенации, но нельзя не задаться вопросом, перевешивают ли риски от частой смены положения и потенциального загрязнения легких "хорошие" преимущества от улучшения газообмена.

Дифференциальная вентиляция легких

В контексте тяжелой односторонней консолидации может быть аргумент в пользу выборочной вентиляции хорошего легкого. Это похоже на то, что нужно делать в стиле восьмидесятых. Northwood (1989) и Stow et al (1985) писали об «асинхронной независимой вентиляции легких» как о решении тяжелой односторонней болезни легких. Ранее Карлон и др. (1978) представили серию из девяти случаев вентиляции легких таким образом, выведя из своего опыта набор критериев для такого необычного подхода.Этот подход упоминается в более поздних обзорах (например, Бодуэном в 2002 году), но в остальном в значительной степени вышел из употребления. Авторы утверждают, что основным преимуществом была изоляция больного легкого, так что его грязные выделения не загрязняли здоровую сторону. К недостаткам, конечно же, относятся использование двухпросветных трубок и необходимость паралича, риска смещения, травмы трахеи и так далее. Кажется, нет очень веских аргументов в пользу этой терапии. Он упоминается здесь как опция, о которой следует знать, а также аргументы в пользу ее игнорирования.

Взаимодействие ПДКВ, шунтирования и жидкостной реанимации

Даже без открытого овального отверстия применение высокого ПДКВ человеку с тяжелой крупозной пневмонией может привести к парадоксальному ухудшению оксигенации. Этот феномен хорошо исследован Башаком и Луксом (2014) в отчете о случае, описывающем ведение 52-летней женщины, у которой большая часть левого легкого была удалена из-за пневмонии.

Явление ухудшения шунтирования из-за ПДКВ можно описать следующим образом:

  • В результате инфекционного процесса нормальная легочная гипоксическая вазоконстрикция уже нарушена при пневмонии, что способствует оттоку через пораженное легкое (Weir et al, 1976).
  • Пораженное легкое заполнено гноем, поэтому аэрация невозможна даже при высоком ПДКВ.
  • Таким образом, высокое ПДКВ передается в здоровые легочные единицы
  • Капилляры и экстральвеолярные сосуды этих здоровых единиц легкого, следовательно, будут сдавлены PEEP, тем самым увеличивая сопротивление легочных сосудов в здоровых единицах легкого.
  • Таким образом, в пораженных легочных единицах с их воспаленными вазодилатированными сосудами с низким сопротивлением поток крови будет преимущественно направлен в них, где он не будет насыщен кислородом
  • Системная гипоксия возникает в результате этой увеличенной фракции шунта.

Жидкая реанимация увеличивает предварительную нагрузку на желудочек, тем самым увеличивая его сократительную способность и, надеюсь, помогая ему преодолеть повышенное сопротивление легочных сосудов в «хорошем» легком. Это должно помочь уменьшить размер зоны 1 Вестса и улучшить оксигенацию. Альтернативный подход заключается в использовании легочных вазодилататоров, которые должны частично компенсировать эффект PEEP за счет расширения легочной сосудистой сети в хорошо аэрируемых единицах легких.

.

Симптомы, причины, лечение и многое другое

Пневмония - это инфекция одного или обоих легких. Его вызывают бактерии, вирусы и грибки.

Инфекция вызывает воспаление воздушных мешков в легких, которые называются альвеолами. Альвеолы ​​наполняются жидкостью или гноем, что затрудняет дыхание.

Прочтите, чтобы узнать больше о пневмонии и способах ее лечения.

Микробы, вызывающие пневмонию, заразны. Это означает, что они могут передаваться от человека к человеку.

Как вирусная, так и бактериальная пневмония может передаваться другим людям при вдыхании капель, переносимых по воздуху, при чихании или кашле.Вы также можете заразиться этим типом пневмонии, соприкасаясь с поверхностями или предметами, зараженными бактериями или вирусами, вызывающими пневмонию.

Можно заразиться грибковой пневмонией из окружающей среды. Однако он не передается от человека к человеку.

Симптомы пневмонии могут быть легкими или опасными для жизни. К ним могут относиться:

  • кашель, который может вызывать образование мокроты (слизи)
  • лихорадка
  • потливость или озноб
  • одышка, возникающая при выполнении обычных действий или даже в состоянии покоя
  • боль в груди, которая усиливается при дыхании или кашле
  • чувство усталости или утомления
  • потеря аппетита
  • тошнота или рвота
  • головные боли

Другие симптомы могут варьироваться в зависимости от вашего возраста и общего состояния здоровья:

  • У детей младше 5 лет может быть учащенное дыхание или хрипы.
  • Младенцы могут не иметь никаких симптомов, но иногда у них может быть рвота, недостаток энергии или проблемы с питьем или едой.
  • У пожилых людей могут быть более легкие симптомы. Они также могут демонстрировать спутанность сознания или более низкую, чем обычно, температуру тела.

Существует несколько типов инфекционных агентов, которые могут вызывать пневмонию.

Бактериальная пневмония

Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии является Streptococcus pneumoniae . Другие причины включают:

Вирусная пневмония

Респираторные вирусы часто являются причиной пневмонии.Вот некоторые примеры:

Вирусная пневмония обычно протекает легче и может улучшиться в течение одной-трех недель без лечения.

Грибковая пневмония

Грибы из почвы или птичьего помета могут вызывать пневмонию. Чаще всего они вызывают пневмонию у людей с ослабленной иммунной системой. Примеры грибов, которые могут вызывать пневмонию, включают:

Пневмонию также можно классифицировать в зависимости от места и способа заражения.

Госпитальная пневмония (ГАП)

Этот тип бактериальной пневмонии приобретается во время пребывания в больнице.Это может быть более серьезным, чем другие типы, поскольку вовлеченные бактерии могут быть более устойчивыми к антибиотикам.

Внебольничная пневмония (ВП)

Внебольничная пневмония (ВП) относится к пневмонии, приобретенной вне медицинских или институциональных условий.

Вентиляторная пневмония (ВАП)

Когда люди, пользующиеся вентилятором, заболевают пневмонией, это называется ВАП.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда вы вдыхаете бактерии в легкие с пищей, питьем или слюной.Этот тип чаще встречается, если у вас проблемы с глотанием или если вы слишком усыплены лекарствами, алкоголем или другими наркотиками.

Ваше лечение будет зависеть от типа пневмонии, ее тяжести и общего состояния здоровья.

Лекарства, отпускаемые по рецепту

Ваш врач может назначить лекарство для лечения пневмонии. То, что вам пропишут, будет зависеть от конкретной причины пневмонии.

Пероральные антибиотики могут лечить большинство случаев бактериальной пневмонии.Всегда принимайте весь курс антибиотиков, даже если вы почувствуете себя лучше. Если этого не сделать, можно предотвратить исчезновение инфекции, и в будущем ее будет сложнее вылечить.

Антибиотики не действуют на вирусы. В некоторых случаях врач может назначить противовирусное средство. Однако многие случаи вирусной пневмонии проходят сами по себе при лечении на дому.

Противогрибковые препараты используются для борьбы с грибковой пневмонией. Возможно, вам придется принимать это лекарство в течение нескольких недель, чтобы избавиться от инфекции.

Уход на дому

Ваш врач может также порекомендовать лекарства, отпускаемые без рецепта (OTC), для снятия боли и повышения температуры, если это необходимо. К ним могут относиться:

Ваш врач может также порекомендовать лекарства от кашля, чтобы успокоить кашель, чтобы вы могли отдохнуть. Помните, что кашель помогает удалить жидкость из легких, поэтому не стоит полностью ее выводить.

Вы можете помочь своему выздоровлению и предотвратить рецидив, если много отдыхаете и пейте много жидкости.

Госпитализация

Если у вас очень тяжелые симптомы или у вас есть другие проблемы со здоровьем, вам может потребоваться госпитализация.В больнице врачи могут отслеживать вашу частоту сердечных сокращений, температуру и дыхание. Больничное лечение может включать:

  • внутривенное введение антибиотиков в вену
  • респираторную терапию, которая включает в себя доставку определенных лекарств непосредственно в легкие или обучение вас выполнять дыхательные упражнения для максимального насыщения кислородом
  • кислородная терапия для поддержания уровня кислорода в кровотоке (получено через носовой зонд, маску или вентилятор, в зависимости от степени тяжести)

Пневмонией может заболеть любой, но некоторые группы имеют более высокий риск.Эти группы включают:

  • младенцев от рождения до 2 лет
  • людей в возрасте 65 лет и старше
  • людей с ослабленной иммунной системой из-за болезни или использования лекарств, таких как стероиды или некоторые противораковые препараты
  • людей с определенными хроническими заболеваниями. заболевания, такие как астма, муковисцидоз, диабет или сердечная недостаточность
  • человек, недавно перенесших респираторную инфекцию, такую ​​как простуда или грипп
  • человек, которые недавно были или находятся в больнице, особенно если они находились или находятся на аппарате искусственной вентиляции легких
  • человек, перенесших инсульт, имеющих проблемы с глотанием или состояние, вызывающее неподвижность
  • человек, которые курят, принимают определенные виды наркотиков или чрезмерно употребляют алкоголь
  • человек, которые ' Вы подвергались воздействию раздражителей легких, таких как загрязнения, пары и некоторые химические вещества.

Во многих случаях пневмонию можно предотвратить.

Вакцинация

Первая линия защиты от пневмонии - вакцинация. Есть несколько вакцин, которые могут помочь предотвратить пневмонию.

Prevnar 13 и Pneumovax 23

Эти две вакцины против пневмонии помогают защитить от пневмонии и менингита, вызываемых пневмококковыми бактериями. Ваш врач подскажет, какой из них лучше для вас.

Превнар 13 эффективен против 13 видов пневмококковых бактерий. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют эту вакцину для:

  • детей в возрасте до 2
  • взрослых в возрасте 65 лет и старше
  • людей в возрасте от 2 до 64 лет с хроническими состояниями, повышающими их риск развития пневмонии

Pneumovax 23 эффективен против 23 видов пневмококковых бактерий.CDC рекомендует это для:

  • взрослых в возрасте 65 лет и старше
  • курящих взрослых в возрасте от 19 до 64 лет
  • людей в возрасте от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями, повышающими риск пневмонии

Вакцина против гриппа

Пневмония часто может быть осложнением гриппа, поэтому обязательно делайте ежегодную прививку от гриппа. CDC рекомендует сделать вакцинацию всем в возрасте от 6 месяцев и старше, особенно тем, кто подвержен риску осложнений гриппа.

Hib-вакцина

Эта вакцина защищает от Haemophilus influenzae типа b (Hib), типа бактерий, которые могут вызывать пневмонию и менингит. CDC рекомендует эту вакцину:

  • всем детям до 5 лет
  • невакцинированным детям старшего возраста или взрослым с определенными заболеваниями
  • лицам, перенесшим трансплантацию костного мозга

По данным Национальных институтов здравоохранения ( NIH), вакцины против пневмонии не предотвратят всех случаев заболевания.Но если вы вакцинированы, у вас, вероятно, будет более легкое и короткое заболевание, а также меньший риск осложнений.

Другие советы по профилактике

Помимо вакцинации, вы можете избежать пневмонии и другими способами:

  • Если вы курите, попробуйте бросить курить. Курение делает вас более восприимчивыми к респираторным инфекциям, особенно пневмонии.
  • Регулярно мойте руки водой с мылом.
  • Прикрывайте свой кашель и чихание. Своевременно утилизируйте использованные салфетки.
  • Ведите здоровый образ жизни для укрепления своей иммунной системы. Достаточно отдыхайте, соблюдайте здоровую диету и регулярно выполняйте физические упражнения.

Вместе с вакцинацией и дополнительными профилактическими мерами вы можете снизить риск заболевания пневмонией. Вот еще несколько советов по профилактике.

Ваш врач начнет с изучения вашей истории болезни. Они зададут вам вопросы о том, когда впервые появились ваши симптомы, и о вашем здоровье в целом.

Затем они проведут медицинский осмотр.Это будет включать в себя прослушивание легких с помощью стетоскопа на предмет любых аномальных звуков, таких как треск. В зависимости от тяжести ваших симптомов и риска осложнений ваш врач может также назначить один или несколько из следующих тестов:

Рентген грудной клетки

Рентген помогает вашему врачу искать признаки воспаления в груди. Если воспаление присутствует, рентгеновский снимок также может сообщить врачу о его местонахождении и степени.

Посев крови

В этом тесте используется образец крови для подтверждения инфекции.Посев также может помочь определить, что может быть причиной вашего состояния.

Посев мокроты

Во время посева мокроты образец слизи собирается после того, как вы глубоко кашляете. Затем его отправляют в лабораторию для анализа, чтобы определить причину инфекции.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия измеряет количество кислорода в крови. Датчик, размещенный на одном из ваших пальцев, может указать, перемещают ли ваши легкие достаточно кислорода через кровоток.

Компьютерная томография

Компьютерная томография позволяет получить более четкое и детальное изображение ваших легких.

Образец жидкости

Если ваш врач подозревает наличие жидкости в плевральной полости грудной клетки, он может взять образец жидкости с помощью иглы, помещенной между вашими ребрами. Этот тест может помочь определить причину вашей инфекции.

Бронхоскопия

При бронхоскопии исследуются дыхательные пути в легких. Он делает это с помощью камеры на конце гибкой трубки, которую осторожно направляют вниз по горлу в легкие.Ваш врач может сделать этот тест, если ваши начальные симптомы серьезны или если вы госпитализированы и плохо реагируете на антибиотики.

Пневмония при ходьбе - более легкий случай пневмонии. Люди с ходячей пневмонией могут даже не знать, что у них пневмония, поскольку их симптомы могут больше походить на легкую респираторную инфекцию, чем на пневмонию.

Симптомы ходячей пневмонии могут включать:

  • умеренную лихорадку
  • сухой кашель продолжительностью более недели
  • озноб
  • одышку
  • боль в груди
  • снижение аппетита

Кроме того, вирусы и бактерии , как и Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae, часто вызывают пневмонию.Однако при ходячей пневмонии это состояние вызывают такие бактерии, как Mycoplasma pneumoniae, , Chlamydophilia pneumoniae, и Legionella pneumoniae.

Несмотря на более легкую форму, ходячая пневмония может потребовать более длительного периода восстановления, чем пневмония.

Пневмонию могут вызывать несколько различных типов инфекционных агентов. Вирусы - лишь один из них. К другим относятся бактерии и грибки.

Вот некоторые примеры вирусных инфекций, которые могут вызывать пневмонию:

Хотя симптомы вирусной и бактериальной пневмонии очень похожи, случаи вирусной пневмонии часто протекают легче, чем при бактериальной пневмонии.По данным NIH, люди с вирусной пневмонией подвержены риску развития бактериальной пневмонии.

Одно большое различие между вирусной и бактериальной пневмонией - это лечение. Вирусные инфекции не реагируют на антибиотики. Многие случаи вирусной пневмонии можно лечить на дому, хотя иногда могут быть прописаны противовирусные препараты.

Пневмония и бронхит - это два разных состояния. Пневмония - это воспаление воздушных мешков в легких. Бронхит - это воспаление бронхов.Это трубки, которые ведут от трахеи в легкие.

Инфекции вызывают как пневмонию, так и острый бронхит. Кроме того, стойкий или хронический бронхит может развиться из-за вдыхания загрязнителей, таких как сигаретный дым.

Вирусная или бактериальная инфекция может вызвать приступ острого бронхита. Если заболевание не лечить, оно может перерасти в пневмонию. Иногда бывает трудно сказать, произошло ли это. Симптомы бронхита и пневмонии очень похожи.

Если у вас бронхит, важно лечить его, чтобы предотвратить развитие пневмонии.

Пневмония может быть довольно частым заболеванием в детстве. По оценкам исследователей, ежегодно во всем мире регистрируется 120 миллионов случаев детской пневмонии.

Причины детской пневмонии могут различаться в зависимости от возраста. Например, пневмония, вызванная респираторными вирусами, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae чаще встречается у детей в возрасте до 5 лет.

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae , часто наблюдается у детей в возрасте от 5 до 13 лет. Mycoplasma pneumoniae - одна из причин ходячей пневмонии. Это более легкая форма пневмонии.

Обратитесь к педиатру, если вы заметили своего ребенка:

  • имеет проблемы с дыханием
  • не хватает энергии
  • имеет изменения аппетита

Пневмония может быстро стать опасной, особенно для маленьких детей. Вот как избежать осложнений.

Хотя домашние средства на самом деле не лечат пневмонию, есть кое-что, что вы можете сделать, чтобы облегчить симптомы.

Кашель - один из наиболее частых симптомов пневмонии. К естественным способам облегчения кашля относятся полоскание горла соленой водой или питье мятного чая.

Такие вещи, как безрецептурные обезболивающие и холодные компрессы, могут помочь снять лихорадку. Теплая вода или хороший теплый суп могут помочь при ознобе. Вот еще шесть домашних средств, которые стоит попробовать.

Хотя домашние средства могут помочь облегчить симптомы, важно придерживаться своего плана лечения. Принимайте все прописанные лекарства в соответствии с указаниями.

Большинство людей поддаются лечению и выздоравливают от пневмонии. Как и ваше лечение, время вашего выздоровления будет зависеть от типа пневмонии, ее тяжести и общего состояния здоровья.

Молодой человек может чувствовать себя нормальным через неделю после лечения. Другим может потребоваться больше времени для восстановления и может быть длительная усталость. Если у вас серьезные симптомы, выздоровление может занять несколько недель.

Рассмотрите возможность принятия следующих мер, чтобы помочь вашему выздоровлению и предотвратить возникновение осложнений:

  • Придерживайтесь плана лечения, разработанного вашим врачом, и принимайте все лекарства в соответствии с инструкциями.
  • Обязательно много отдыхайте, чтобы помочь своему организму бороться с инфекцией.
  • Пейте много жидкости.
  • Спросите своего врача, когда вам следует назначить контрольный прием. Они могут сделать еще один рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что ваша инфекция исчезла.

Пневмония может вызвать осложнения, особенно у людей с ослабленной иммунной системой или хроническими заболеваниями, такими как диабет.

Хронические состояния с обострением

Если у вас уже есть определенные заболевания, пневмония может их усугубить.Эти состояния включают застойную сердечную недостаточность и эмфизему. У некоторых людей пневмония увеличивает риск сердечного приступа.

Бактериемия

Бактерии, вызванные пневмонией, могут попасть в ваш кровоток. Это может привести к опасно низкому кровяному давлению, септическому шоку, а в некоторых случаях и к органной недостаточности.

Абсцессы легких

Это полости в легких, содержащие гной. Их можно лечить антибиотиками. Иногда может потребоваться дренаж или операция по удалению гноя.

Нарушение дыхания

У вас могут возникнуть проблемы с получением достаточного количества кислорода при дыхании. Возможно, вам понадобится вентилятор.

Синдром острого респираторного дистресс-синдрома

Это тяжелая форма дыхательной недостаточности. Это неотложная медицинская помощь.

Плевральный выпот

Если пневмонию не лечить, у вас может образоваться жидкость вокруг легких в плевре, что называется плевральным выпотом. Плевра - это тонкие мембраны, выстилающие внешнюю часть легких и внутреннюю часть грудной клетки.Жидкость может инфицироваться, и ее необходимо слить.

Смерть

В некоторых случаях пневмония может быть смертельной. По данным CDC, более 49 000 человек в США умерли от пневмонии в 2017 году.

Пневмонию вызывают различные инфекционные агенты. При правильном распознавании и лечении многие случаи пневмонии можно вылечить без осложнений.

При бактериальных инфекциях раннее прекращение приема антибиотиков может привести к тому, что инфекция не исчезнет полностью.Это означает, что ваша пневмония может вернуться. Раннее прекращение приема антибиотиков также может способствовать развитию устойчивости к антибиотикам. Устойчивые к антибиотикам инфекции лечить труднее.

Вирусная пневмония часто проходит через одну-три недели при лечении в домашних условиях. В некоторых случаях могут потребоваться противовирусные препараты. Противогрибковые препараты лечат грибковую пневмонию и могут потребовать более длительного лечения.

Пневмония может быть классифицирована в зависимости от пораженной области легких:

Бронхопневмония

Бронхопневмония может поражать участки в обоих легких.Это часто локализуется рядом с бронхами или вокруг них. Это трубки, которые ведут от трахеи к легким.

Круповая пневмония

Круповая пневмония поражает одну или несколько долей легких. Каждое легкое состоит из долей, которые представляют собой определенные участки легкого.

Крупозная пневмония может быть разделена на четыре стадии в зависимости от того, как она протекает:

  1. Застой. Ткань легкого кажется тяжелой и перегруженной. В воздушных мешочках скопилась жидкость, наполненная инфекционными организмами.
  2. Красный гепатит. В жидкость попали эритроциты и иммунные клетки. Это заставляет легкие казаться красными и твердыми.
  3. Серая гепатизация. Красные кровяные тельца начали разрушаться, а иммунные клетки остались. Распад красных кровяных телец вызывает изменение цвета с красного на серый.
  4. Разрешение. Иммунные клетки начали избавляться от инфекции. Продуктивный кашель способствует выбросу оставшейся жидкости из легких.

Пневмония, возникающая во время беременности, называется материнской пневмонией. Беременные женщины больше подвержены риску развития таких заболеваний, как пневмония. Это связано с естественным подавлением иммунной системы, которое происходит во время беременности.

Симптомы пневмонии не различаются по триместрам. Однако вы можете заметить некоторые из них позже, во время беременности из-за других неудобств, с которыми вы можете столкнуться.

Если вы беременны, обратитесь к врачу, как только у вас начнутся симптомы пневмонии.Пневмония у матери может привести к различным осложнениям, таким как преждевременные роды и низкая масса тела при рождении.

.

Какова роль жидкостной реанимации в лечении бактериальной пневмонии?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация .

Пневмония, возникающая в сообществе - Проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Пневмония, возникающая в сообществе

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


определения

(назад к содержанию)


Честно говоря, это в беспорядке. Исторически пациенты, госпитализированные с пневмонией, были разделены на две группы:

  • Пневмония, приобретенная в сообществе ( CAP ) = пациенты без значительного обращения за медицинской помощью
  • Пневмония, связанная со здравоохранением ( HCAP ) = пациенты, обращающиеся за медицинской помощью (e.грамм. хронический диализ, недавняя госпитализация)

Определение HCAP было основано на мнении экспертов, а не на доказательствах. Со временем стало ясно, что HCAP не позволяет точно определить, есть ли у пациента микроорганизмы, устойчивые к лекарствам. 1 Следовательно, HCAP был исключен из недавних рекомендаций IDSA по связанной с ИВЛ пневмонии. 2 Устранение HCAP создает вакуум определений, поскольку в настоящее время неясно, как классифицировать этих пациентов.

Пока у нас нет более точных определений, эта глава называется «внебольничная пневмония», которая довольно просто определяется как любого человека, поступающего в больницу с пневмонией . Это комбинация CAP плюс HCAP . Как будет показано ниже, мы будем использовать персонализированную стратегию для определения того, какие пациенты нуждаются в антибиотикотерапии широкого спектра действия (а не алгоритм CAP-vs-HCAP).


у этого пациента пневмония?

(вернуться к содержанию)


Диагностировать пневмонию бывает непросто!
  • Диагноз обычно основывается на трех доказательствах:
    • Визуализация свидетельств инфильтрата грудной клетки (e.г., Рентген, КТ, УЗИ)
    • Воспаление (например, лихорадка / гипотермия, озноб, ночная потливость, лейкоцитоз, сдвиг влево, прокальцитонин)
    • Легочные симптомы (например, одышка, кашель, выделение мокроты, плевритная боль в груди) и признаки (тахипноэ, гипоксемия).
  • Пожилые пациенты могут предъявлять нелегочные жалобы (например, падение, делирий, сепсис).
  • В случае сомнений целесообразно провести посев и начать прием антибиотиков при пневмонии.В течение следующих 24-48 часов диагноз может быть пересмотрен, а прием антибиотиков при необходимости отменен.
  • Более распространенные имитаторы пневмонии перечислены ниже. Их может быть чертовски сложно найти, потому что вы ищете иголку в стоге сена.
избежать гипердиагностики пневмонии
  • Пациенты часто обращаются в больницу с септическим шоком плюс легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Две возможности:
    • 1) Пневмония
    • 2) Инфильтрат грудной клетки из-за ателектаза / аспирации плюс скрытый очаг сепсиса в другом месте (e.грамм. абдоминальный сепсис)
  • Распространенная ошибка - предположить , что септический шок должен быть вызван пневмонией, тогда как на самом деле инфильтраты грудной клетки - отвлекающий маневр. Если есть сомнения, сделайте ошибку в сторону дальнейшего исследования, чтобы исключить альтернативный источник сепсиса.
КТ для диагностики пневмонии
  • У некоторых пациентов с пневмонией рентген грудной клетки будет отрицательным, а КТ - положительной (из-за тонких инфильтратов).Однако среди пациентов, которые находятся в критическом состоянии, из-за пневмонии, действительно должно быть примерно отклонений, видимых на рентгенограмме грудной клетки.
  • Основное применение КТ - дифференциация от имитации пневмонии. Как показано в таблице выше, компьютерная томография, вероятно, является самым универсальным тестом, позволяющим отличить пневмонию от мимической.
  • Компьютерная томография может быть полезна для выявления пневмонии у пациентов с хроническими заболеваниями легких и хроническими аномалиями рентгенографии грудной клетки.
бронхоскопия
  • Иногда полезно для исключения имитации пневмонии (например,грамм. диффузное альвеолярное кровоизлияние, эозинофильная пневмония).

Постдиагностическое тестирование

(вернуться к содержанию)


анализов для получения после диагностики пневмонии
  • Посев крови
    • Рекомендуется при тяжелой пневмонии, хотя урожайность низкая (~ 10%). 3
    • Если у пациента уже были посевы крови в другой больнице, не повторяйте их (проследите за результатами внешней лаборатории больницы).
  • Мокрота для окрашивания по Граму и посева
    • Интубированный пациент: очень полезен трахеальный аспират.
    • Неинтубированный пациент: откашливаемая мокрота (низкий выход, но очень полезен, когда качественная мокрота позволяет выявить один тип микроорганизмов). 3
  • Антиген легионеллы в моче
    • Чувствительность 80% и специфичность ~ 95%. 3
    • Отрицательный результат не исключает легионеллу, но положительный результат может позволить сосредоточить антибактериальную терапию на легионелле.
  • Пневмококковый антиген в моче
    • Чувствительность 70% и специфичность 95% (могут быть ложноположительные из-за пневмонии в течение последних нескольких недель). 3 4
  • ПЦР Nares для MRSA
  • Зима: ПЦР на грипп и респираторные вирусы
    • Если результаты ПЦР носоглоточного гриппа отрицательны, но подозрения остаются, значит, результаты ПЦР нижних дыхательных путей могут быть положительными. 5
    • Будьте осторожны: пациенты могут быть инфицированы одновременно вирусными и бактериальными патогенами.Тот факт, что вирусная ПЦР дает положительный результат, не означает, что вам следует прекратить антибактериальную терапию. 3
  • Прокальцитонин
    • Прокальцитонин <0,5 нг / мл свидетельствует против типичной бактериальной пневмонии (но это все еще может наблюдаться при атипичных инфекциях).
    • Прокальцитонин ненадежен у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, нейтропения).
    • Ежедневный прокальцитонин может помочь определить время прекращения приема антибиотиков (подробнее об этом ниже).
  • Эпидемиологический анамнез (таблица ниже).
  • Обзор рентгенограммы для диагностических ключей (таблица ниже)
эпидемиологический анамнез

рентгенограммы
  • Нельзя полностью полагаться. Однако они могут дать полезные подсказки, поэтому их тоже не следует игнорировать.
  • В общем, рентгенографические изображения следует использовать в первую очередь для расширения дифференциального диагноза (а не для его сужения).

Объяснение воздушной бронхограммы на УЗИ #ABaCCUSRounds @UAlberta_ICU @UAlbertaAnesth #FOAMus #POCUS Хотите больше информации? Порекомендуйте https://t.co/L4RLW7euQ5 @UltrasoundMD для более подробного объяснения pic.twitter.com/iIsdkjBN5L

- UAlbertaCritCareUS (@UAlberta_CCUS) 15 ноября 2017 г.

Бронхограммы плотного уплотнения с воздухом наводят на мысль о крупозной пневмонии, часто вызванной Streptococcus pneumoniae.

УЗИ при выпоте
  • Если есть сомнения относительно возможного излияния (e.грамм. базилярное помутнение), необходимо провести прикроватное ультразвуковое исследование, чтобы прояснить это.
  • Ультрасонографию следует повторять ежедневно, чтобы следить за развитием выпота или эмпиемы с течением времени.
КТ и бронхоскопия
  • Основные показания для более углубленной оценки:
    • Иммунокомпромисс
    • Необычное изображение грудной клетки (например, рентген грудной клетки, указывающий на узловую / кавитирующую пневмонию ).
  • Компьютерная томография может повысить индекс подозрений на необычные патогены, например:
    • Диффузные инфильтраты с рисунком матового стекла могут указывать на пневмоцистную пневмонию.
    • Многоочаговые плотные узелковые инфильтраты могут указывать на грибковую пневмонию
  • Для исключения необычных организмов может потребоваться бронхоскопия.

сортировка: кому нужна реанимация?

(вернуться к содержанию)


классический ошибок при сортировке пневмонии
  • (1) Сортировка зависит исключительно от количества кислорода, необходимого пациенту
    • Распространенный миф заключается в том, что если пациент может адекватно насытиться через носовую канюлю, то ему можно пойти в палату.Это полностью и совершенно неправильно.
  • (2) Сортировка по шкале CURB65 и PORT
    • Они проверены как инструменты прогнозирования смертности , они не предназначены для определения расположения.
    • Не очень хорошо разбирается в том, кому нужно отделение, а не отделение интенсивной терапии.
лучшие подходы к сортировке
  • Пациенты со значительной дыхательной работой или тахипноэ (например, частота дыхания> 30) должны рассматриваться для поступления в ОИТ и с использованием назальной канюли с высоким потоком. 4 6
  • Критерии IDSA / ATS были утверждены для использования при сортировке в отделениях интенсивной терапии. 7 8 Пациенты с тремя или более критериями могут получить пользу в отделении интенсивной терапии: 9
    • Частота дыхания> 29 вдохов / мин 10
    • Гипотония, требующая объемной реанимации
    • PaO2 / FiO2 <250 (пациенты, которым требуется> 3 л кислорода) 11 12
    • Температура <36 ° C
    • Путаница
    • Многодолевой инфильтрат
    • АМК> 20 мг / дл
    • WBC <4,000 / мм3
    • Тромбоциты <100000 / мм3
  • Эти критерии являются рекомендациями, которые не подходят для каждого пациента.В случае сомнений внимательно наблюдайте за пациентом в течение нескольких часов и руководствуйтесь своим суждением.

Многодольная пневмония - независимый фактор риска повышенной смертности при ВП. #PoCUS pic.twitter.com/8OeEQqAawO

- Дж. Кристиан Фокс (@jchristianfox) 3 декабря 2017 г.


выбор антибиотиков

(вернуться к содержанию)


не забудьте об атипичном покрытии!
  • Следует всегда включать в эмпирическую схему антибиотикотерапии при тяжелой пневмонии.
  • Помните: Legionella вызывает ~ 10-15% тяжелых пневмоний. Это не покрывается самыми широкими бета-лактамами в мире (например, цефепимом, пиперациллин-тазобактамом, меропенемом)
  • Азитромицин - отличный выбор здесь:
    • Большой послужной список в лечении пневмонии.
    • Ретроспективные исследования показывают снижение смертности даже при пневмококковой пневмонии, чувствительной к бета-лактамам (возможно, из-за противовоспалительной активности или сочетанной инфекции с атипичными патогенами).
    • Если у пациента диагностирован пневмококк, прием азитромицина следует продолжать в течение 3-5 дней. 13 14
    • Хорошо переносится, очень безопасно. Не беспокойтесь, насчет интервала QT. Идея о том, что азитромицин вызывает torsade de pointes, мифологична. 15
  • Доксициклин также является отличным выбором для атипичного покрытия со следующими преимуществами:
    • Охватывает странные организмы, полученные от контакта с животными (коксиелла, туляремия, орнитоз, лептоспироз).
    • Обычно активен против MRSA in vitro , но неясно, эффективно ли это при клинической пневмонии MRSA. 16
  • Фторхинолоны - плохой выбор для атипичного лечения в отделениях интенсивной терапии по нескольким причинам.
бета-лактамный скелет
  • Основа бета-лактама покрывает грамположительные (особенно пневмококк) и грамотрицательные.
  • Цефтриаксон - отличный выбор для большинства пациентов.
    • Спорный вопрос, использовать ли 1 или 2 грамма внутривенно в день. Повышение устойчивости к лекарствам со временем может быть аргументом в пользу использования 2 граммов. Это также следует учитывать пациентам с ожирением.
  • Псевдомонадный бета-лактам ( пиперациллин-тазобактам или цефепим ) можно использовать у пациентов с факторами риска псевдомонад, например:
    • Септический шок вследствие пневмонии.
    • Структурное заболевание легких (например, бронхоэктазы или запущенная ХОБЛ с частыми обострениями).
    • Антибиотики широкого спектра действия, действующие более 7 дней в течение последнего месяца.
    • Госпитализация на срок> 1 дня в течение последних трех месяцев.
    • Нарушение иммунитета (например, химиотерапия, хроническое употребление преднизона> 10 мг в день).
    • Воспитатель дома престарелых с плохим функциональным статусом.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин:
    • Неанафилактическая реакция на пенициллин: можно использовать цефтриаксон или цефепим.
    • Анафилаксия или ангионевротический отек от пенициллина: можно использовать меропенем.
Покрытие MRSA иногда требуется в качестве третьего препарата

  • Основанный на фактах алгоритм для руководства использованием покрытия MRSA показан выше (подробнее здесь).
  • Главное - постоянная тщательная оценка данных.
    • Стафилококк вызывает сильное гнойное образование, и его, как правило, нетрудно выделить.
    • Покрытие
    • MRSA следует прекратить в течение 48-72 часов, если нет или объективных данных о том, что у пациента есть MRSA.
  • Выбор агента
    • Линезолид , возможно, является терапией первой линии для лечения MRSA пневмонии (по сравнению с ванкомицином линезолид лучше проникает в легкие, не вызывает нефротоксичности и подавляет синтез бактериального токсина). 17 18
    • Ванкомицин - традиционный вариант, если линезолид противопоказан. К сожалению, устойчивость к ванкомицину со временем увеличивается. Если тест на чувствительность показывает пограничную чувствительность к ванкомицину (МИК 1.5–2 мкг / мл) это может увеличить риск неудачи лечения, и может быть лучше использовать альтернативный препарат. Если МПК> 2 мкг / мл, обязательно следует использовать другой антибиотик.
    • Цефтаролин - цефалоспорин пятого поколения, активный против MRSA. Он может быть лучше ванкомицина (особенно для штаммов с МИК> 1 мкг / мл), но нет доступных доказательств высокого качества. 19 20
    • Даптомицин здесь не подходит, потому что он разлагается сурфактантом, и поэтому не может лечить пневмонию.
двойное покрытие для псевдомонад не требуется
  • Если вы не живете в постапокалиптическом аду, где псевдомонады безумно устойчивы к бета-лактамам, в этом нет необходимости. Двойной охват даже не приносит пользы пациентам с пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ, (которая связана с гораздо большим риском устойчивой псевдомонады). Подробнее об этом здесь.
При пневмонии анаэробное покрытие не требуется
  • Иногда есть опасения, что у пациента может быть аспирация, поэтому их следует прикрыть от анаэробов.
  • Легкие - лучший кислородсодержащий орган в организме, поэтому они не очень восприимчивы к анаэробной инфекции. Единственный способ возникновения анаэробной инфекции - анатомическое нарушение , которое создает плохо оксигенированный отсек (абсцесс или скопление жидкости).
    • Анаэробное покрытие показано только при эмпиеме или абсцессе легкого.

реанимация

(вернуться к содержанию)


избегать реанимации большого объема жидкости
  • Реанимация большим объемом жидкости может усугубить гипоксемическую дыхательную недостаточность и, таким образом, ускорить необходимость интубации.
  • Большинство пациентов с ПНА можно адекватно стабилизировать с помощью небольших или умеренных объемов жидкости в сочетании с вазопрессорами, если это необходимо.
    • Рассмотрим раннее введение вазопрессоров. Во многих случаях вазопрессоры в низких дозах (например, норэпинефрин 5-10 мкг / мин) могут существенно уменьшить количество жидкости, необходимое для стабилизации состояния пациента.
  • Fluid следует использовать только при соблюдении следующих условий:
    • Гипоперфузия органа (например, плохой диурез) или рефрактерная гипотензия PLUS
    • Анамнез и оценка указывают на истинное истощение объема (в отличие от гипотонии, которая вызвана просто расширением сосудов).Обратите внимание, что пониженное центральное венозное давление или коллапс нижней полой вены не обязательно указывает на истощение объема, эти данные также могут быть вызваны системным расширением сосудов.
  • Повышение уровня лактата не является признаком нарушения перфузии органов и не является показанием для жидкости.

респираторная опора

(вернуться к содержанию)


назальная канюля с высоким потоком (HFNC)
  • Исследование FLORALI показало улучшение смертности среди пациентов с тяжелой гипоксемией, получавших HFNC.
  • HFNC следует рассматривать у пациентов со значительной работой дыхания и / или тахипноэ. Цель HFNC - уменьшить работу дыхания и тем самым предотвратить утомление пациентов. Для того, чтобы это сработало, HFNC должен быть запущен за до , когда пациент будет истощен и находится в крайней степени.
  • Преимущества HFNC:
    • Поддержка оксигенации
    • Поддержка вентиляции за счет вымывания мертвого пространства
    • Увлажнение может способствовать выведению секрета
    • Не препятствует отхождению мокроты, кашлю или приеме пищи
    • При необходимости пациенты могут оставаться на HFNC в течение нескольких дней (часто бывает при тяжелой крупозной пневмонии).
обычно избегайте BiPAP
  • BiPAP не позволяет пациентам выводить выделения. Пациенты, получающие BiPAP, часто сначала чувствуют себя хорошо, но в конечном итоге могут потерпеть неудачу из-за задержанных секреций и закупорки слизи.
  • BiPAP можно использовать в течение ограниченного периода времени для стабилизации состояния пациентов (например, для транспортировки).
  • Иногда пациенты с ХОБЛ и пневмонией могут получить пользу от чередующегося графика приема BiPAP и HFNC. Легочный туалет и очистка секрета могут быть выполнены, когда пациент находится на HFNC.
эндотрахеальная интубация
  • Обычно используется в качестве терапии второй линии после попытки HFNC.
  • Показаниями к интубации при пневмонии обычно являются:
    • Рефрактерная гипоксемия
    • Постепенно ухудшающаяся работа дыхания, дыхательное истощение

адъювантная терапия

(вернуться к содержанию)


стероид
  • Несколько РКИ показывают, что стероиды могут уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и снизить риск интубации у пациентов с пневмонией.Руководства SCCM / ESICM в настоящее время рекомендуют стероиды для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. 21
    • Стероид следует назначать пациентам с тяжелой формой ПНК при отсутствии противопоказаний.
  • Пациенты, которым стероиды могут быть противопоказаны:
    • Паралитическая инфузия (риск миопатии)
    • Подозрение на пневмонию, вызванную грибком, туберкулезом или, возможно, гриппом.
    • Иммунодефицит (ВИЧ, химиотерапия, нейтропения)
  • Нет специального режима приема стероидов.Ниже приведены все разумные варианты:
    • Взрыв преднизона (например, 50 мг перорально ежедневно в течение 5 дней) или эквивалентная доза метилпреднизолона (например, 40 мг внутривенно ежедневно в течение пяти дней).
    • Традиционная стрессовая доза стероида (50 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов) - это может быть предпочтительным для пациентов в шоке.
аскорбиновая кислота
  • Одно одноцентровое исследование «до и после» показало, что метаболическая реанимация способствует снижению смертности. 22 Используемая схема: гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов, тиамин 200 мг внутривенно каждые 12 часов и аскорбиновая кислота 1.5 грамм в / в q6h5.
  • Высокие дозы витамина С внутривенно в настоящее время исследуются в рамках многоцентрового РКИ по лечению острого повреждения легких (исследование CITRIS-ALI).
  • На данный момент, метаболическая реанимация при тяжелой ПНК является разумной, но не доказанной. Следите за этим пространством.

Управление излияниями

(вернуться к содержанию)


Лечение плеврального выпота
  • Плевральный выпот и эмпиема часто встречаются при тяжелой пневмонии.
  • Выпот следует оценивать при поступлении и каждые 1-2 дня после этого с помощью прикроватного ультразвукового исследования.
Управление обусловлено ультразвуковыми характеристиками:
  • Выпот небольшой и безэховый (черный, без внутренних эхосигналов) ==> проводить ежедневное ультразвуковое исследование, вмешиваться, если выпот увеличивается.
  • Выпот большой и безэховый ==> дренажный выпот сухой с торакоцентезом
  • Выпот содержит перегородки ==> установите катетер «косичка», добавьте tPA / DNAse, если полного дренирования не происходит.

POCUS помог идентифицировать пиоторакс у этого нестабильного пациента с септическим шоком, вторичным по отношению к пневмонии, что привело к быстрому дренированию и контролю источника (даже когда я использовал неправильную предустановку - ой!). @arntfield @Buchanan_MD @westernsono pic.twitter.com/5c0TOLwYxr

- Хейли Хоббс (@haileyahobbs) 19 декабря 2017 г.


отказ лечения

(вернуться к содержанию)


определение неудачи лечения
  • Нет четкого определения, но клиническое улучшение обычно наблюдается в течение ~ 3 дней.
  • Постоянный или повышающийся уровень прокальцитонина может быть ранним признаком неэффективности лечения.
  • Продолжающееся ухудшение оксигенации и инфильтратов> 24 часов после приема антибиотиков - наиболее тревожная особенность.
  • Улучшение рентгенографии занимает недели, поэтому отсутствие улучшения на рентгенограмме грудной клетки в течение нескольких дней ничего не значит.
    • Действительно, если рентген грудной клетки прояснится в течение 24-48 часов, это может указывать на аспирационный пневмонит , а не на настоящую бактериальную пневмонию.
дифференциальная диагностика
  • Неправильный первоначальный диагноз (например, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолярное кровоизлияние, криптогенная организующая пневмония, эозинофильная пневмония - см. Диаграмму дифференциального диагноза выше).
  • Неинфекционное осложнение госпитализации (ятрогенная перегрузка объемом, тромбоэмболия легочной артерии, лекарственная лихорадка, аспирация).
  • Неправильный антибиотик (например, организм с множественной лекарственной устойчивостью, грибковая пневмония, Ку-лихорадка, орнитоз).
  • Недостаточная доза антибиотика или его проникновение в ткань легких.
  • Внутригрудное осложнение инфекции (абсцесс, эмпиема, плевральный выпот, ОРДС).
  • Метастатическая инфекция (эндокардит, менингит, артрит).
  • Слабый хозяин.
оценка
  • Внимательно изучите все данные (особенно микробиологические).
  • КТ грудной клетки обычно выполняется для подтверждения диагноза пневмонии и исключения анатомических осложнений (например,грамм. абсцесс или эмпиема) или тромбоэмболия легочной артерии.
  • Повторный посев (кровь и мокрота).
  • Можно рассмотреть возможность бронхоскопии.
  • Если имеется значительный плевральный выпот, его можно дренировать и взять образец.
  • Прокальцитонин иногда помогает отличить инфекционное заболевание от неинфекционного.
    • Отрицательный уровень прокальцитонина (<0,25 нг / мл) через три дня свидетельствует о наличии неинфекционного осложнения, тогда как постоянно повышенный уровень прокальцитонина указывает на активную инфекцию.
    • Среди пациентов с почечной недостаточностью С-реактивный белок может быть использован аналогичным образом (с уровнями CRP <30 мг / л, примерно аналогично отрицательному прокальцитонину). 23

Продолжительность лечения

(вернуться к содержанию)


Для определения продолжительности лечения можно использовать время или прокальцитонин. В случае сомнений можно рассмотреть оба фактора:

стратегия, основанная на времени:
  • 5-7 дней лечения обычно достаточно
  • Показания к более длительному лечению:
    • Бактериологическая инфекция, вызванная золотистым стафилококком или псевдомонадой
    • Легионелла пневмонии
    • Метастатическая инфекция, поражающая другие органы (например,грамм. менингит)
    • Анатомическое осложнение (например, некротическая пневмония, абсцесс легкого)
Стратегия на основе прокальцитонина:
  • Следующие данные предполагают прекращение приема антибиотиков:
    • Уровень прокальцитонина <0,25 нг / мл
    • Прокальцитонин упал до <20% пикового значения
  • Может быть полезным для поддержки прекращения приема антибиотиков у пациента, который остается клинически больным по неинфекционным причинам (например,грамм. Обострение ХОБЛ, ОРДС).
  • Не применяется в следующих ситуациях:
    • Иммунокомпромисс
    • Почечная дисфункция (ПКТ может иметь вялую кинетику)
    • У пациента есть другие причины повышенного уровня прокальцитонина (например, другое место инфекции, ожоги, травма, операция, панкреатит)

контрольные списки и алгоритмы

(вернуться к содержанию)


основной контрольный список:
алгоритм выбора антибиотика:
Алгоритм покрытия MRSA:


подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этой публикации можно найти на другой странице здесь.

  • Отсутствие покрытия для атипичных (например, лечение монотерапией пиперациллин-тазобактамом).
  • Ненужное покрытие MRSA у пациентов с низким риском MRSA. В частности, через 2-3 дня, если нет доказательств того, что у пациента есть MRSA (например, отрицательная ПЦР ноздрей и отрицательная мокрота), покрытие MRSA следует прекратить.
  • Сортировка пациентов на основании их потребности в кислороде, игнорируя тахипноэ и работу дыхания.
  • Недостаточное использование назальной канюли с высоким потоком, чрезмерное использование BiPAP.
  • Недостаточное использование стероидов (особенно у пациентов, которые могут получить существенное улучшение, например, при астме / ХОБЛ).
  • Отсутствует плевральный выпот, коварно развивающийся после поступления.
  • Совершенно странные схемы приема антибиотиков для пациентов с сомнительной аллергией на пенициллин (здесь подойдет цефтриаксон; подробнее об этом позже).
  • Использование фторхинолонов (это ловушка).
  • Назначение клиндамицина для анаэробного действия.
  • Двойное покрытие псевдомонад.
  • Заливка 30 см3 / кг жидкости больному пневмонией, находящемуся на грани интубации, из-за повышенного содержания лактата. Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, прекратите это безумие, я вас умоляю.
Далее:
  • PNA общие
  • Антибиотики
  • Режимы неинвазивной поддержки
  • Метаболическая терапия
  • POCUS при пневмонии

1.

Яп В., Датта Д., Метерски М. Является ли нынешнее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска заражения устойчивыми к антибиотикам патогенами? Инфекция Dis Clin North Am . 2013; 27 (1): 1-18. [PubMed]

2.

Калил А., Метерский М., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis .2016; 63 (5): e61-e111. [PubMed]

3.

Ли М., О Дж, Канг С. и др. Руководство по применению антибиотиков у взрослых с внебольничной пневмонией. Заразить Chemother . 2018; 50 (2): 160-198. [PubMed]

4.

Атлин С., Лидман С., Лундквист А. и др. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018; 50 (4): 247-272. [PubMed]

5.

Изон М., Ли Н. Грипп 2010-2011: уроки пандемии 2009 года. Клив Клин Дж. Мед . 2010; 77 (11): 812-820. [PubMed]

6.

Кретикос М., Белломо Р., Хиллман К., Чен Дж., Финфер С., Флабурис А. Частота дыхания: игнорируемый жизненный признак. Med J Aust . 2008; 188 (11): 657-659. [PubMed]

7.

Уильямс Дж., Гринслэйд Дж., Чу К., Браун А., Липман Дж. Полезность оценок тяжести внебольничной пневмонии в качестве ориентира в отделении неотложной помощи: интенсивная терапия или отделение краткосрочного пребывания? Emerg Med Australas .2018; 30 (4): 538-546. [PubMed]

8.

Чалмерс Дж., Тейлор Дж., Мандал П. и др. Подтверждение второстепенных критериев Американского общества инфекционистов / Американского торатического общества для поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией без основных критериев или противопоказаний к лечению в отделениях интенсивной терапии. Clin Infect Dis . 2011; 53 (6): 503-511. [PubMed]

9.

Браун С., Джонс Б., Джефсон А., Дин Н., Инфекционный Д. Подтверждение рекомендаций Общества по инфекционным заболеваниям Америки / Американского торакального общества 2007 года по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009; 37 (12): 3010-3016. [PubMed]

10.

Хотя это и не доказано, если у пациента в 30 лет постоянно наблюдается тахпноэ, я бы рассмотрел их для госпитализации в ОИТ и HFNC (даже при отсутствии других критериев). .

11.

Райс Т., Уиллер А., Бернард Дж. И др. Сравнение отношения SpO2 / FIO2 и отношения PaO2 / FIO2 у пациентов с острым повреждением легких или ОРДС. Сундук . 2007; 132 (2): 410-417. [PubMed]

12.

Это грубое приближение. Однако сама концепция измерения соотношения P / F у пациента с помощью назальной канюли довольно неточна. .

13.

Родригес А., Мендиа А., Сирвент Дж. И др. Комбинированная антибактериальная терапия улучшает выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией и шоком. Crit Care Med . 2007; 35 (6): 1493-1498. [PubMed]

14.

Гарначо-Монтеро Дж., Барреро-Гарсия I, Гомес-Прието М., Мартин-Лоеш I. Тяжелая внебольничная пневмония: текущее лечение и будущие терапевтические альтернативы. Expert Rev Anti Infect Ther . Сентябрь 2018: 1-11. [PubMed]

15.

Мортенсен Э., Хальм Э., Пью М. и др. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. JAMA . 2014; 311 (21): 2199-2208. [PubMed]

16.

Если у кого-нибудь есть данные или мнения о том, эффективен ли докси для MRSA PNA и может ли он быть полезен в качестве эмпирического антибиотика у пациентов с низким-умеренным риском пневмонии MRSA, сообщите мне.Я безуспешно рылся в литературе в поисках доказательств этого.

17.

Бендер М., Нидерман М. Улучшение исходов при внебольничной пневмонии. Curr Opin Pulm Med . 2016; 22 (3): 235-242. [PubMed]

18.

Вундеринк Р., Нидерман М., Коллеф М. и др. Линезолид при метициллин-резистентной нозокомиальной пневмонии Staphylococcus aureus: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Infect Dis . 2012; 54 (5): 621-629. [PubMed]

19.

Козими Р., Бейк Н., Кубяк Д., Джонсон Дж.Цефтаролин для лечения тяжелых метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus: систематический обзор. Открытый форум Infect Dis . 2017; 4 (2): оф084. [PubMed]

20.

Карки А., Турм С., Червеллионе К. Опыт применения цефтаролина для лечения метициллин-резистентной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, в общественной больнице. J Community Hosp Intern Med Perspect . 2017; 7 (5): 300-302. [PubMed]

21.

Pastores S, Annane D, Rochwerg B, Corticosteroid G. Рекомендации по диагностике и лечению критической кортикостероидной недостаточности, связанной с заболеванием (CIRCI) у тяжелобольных пациентов (Часть II): Общество интенсивной терапии (SCCM) и Европейское общество интенсивной терапии Медицина ухода (ESICM) 2017. Intensive Care Med . 2018; 44 (4): 474-477. [PubMed]

22.

Ким W-Y, Jo E-J, Eom JS и др. Комбинированная терапия витамином С, гидрокортизоном и тиамином для пациентов с тяжелой пневмонией, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии: основанный на оценке склонности анализ когортного исследования до и после. Дж . 2018; 47: 211-218. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2018.07.004

23.

Менендес Р., Мартинес Р., Рейес С. и др. Стабильность при внебольничной пневмонии: шаг вперед с маркерами? Грудь .2009; 64 (11): 987-992. [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии - это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
.

Смотрите также