Узи при пневмонии


УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИИ


⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 8Следующая ⇒

Пневмония–это воспалительный экссудативный процесс, различный по этиологии и патогенезу, локализующийся преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей, интерстициальной ткани легкого и микроциркуляторном русле. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия возникновения и инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности пациента. В соответствии с ней выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная, внутрибольничная (нозокомиальная), аспирационная, пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.

Ведущим методом диагностики пневмоний любого генеза остается рентгенологический. Он включает в себя стандартную обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, а также использование, по показаниям, различных вариантов послойного исследования легких, включая компьютерную томографию. Наряду с указанными методами исследования дополнительную диагностическую информацию удается получить с помощью ультразвукового метода исследования. Особенно эффективным оказывается ис­пользование ультразвукового метода в диагностике острых пневмоний у детей, что дает основание рекомендовать именно эту методику на первом этапе обследования, тем более что она не сопряжена с ионизирующим излучением. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить распространенность воспалительных изменений в легких, их локализацию, наличие осложнений (плеврит, абсцедирование), осуществлять контроль за течением воспалительного процесса в динамике на фоне проводимого лечения, а также оценить характер остаточных изменений в легких и в плевре после излечения.

Варианты ультразвуковой картины неосложненного
течения пневмонии

При развитии пневмонии в легочной ткани возникает зона воспалительной инфильтрации различной протяженности. При этом происходит заполнение альвеол экссудатом, фибринозный отек мелких бронхов, усиливается кровенаполнение, что приводит к понижению или полной потере воздушности легочной ткани и уплотнению паренхимы легкого.

При расположении воспалительного фокуса в субплевральных отделах легких он становится доступным для ультразвукового исследования. Нередко заболевание протекает с вовлечением в процесс плевральных листков и возникновением плеврального выпота, который является дополнительным акустическим «окном» для проведения ультразвуковых волн.

Размеры безвоздушной зоны при пневмонии очень вариабельны: от небольшого субплеврального участка до целого легкого. Не все легочные дольки и бронхи могут одинаково заполняться экссудатом, некоторые остаются воздушными и отражают ультразвук, что вызывает появление в пневмоническом инфильтрате различных гиперэхогенных включений. Их количество, форма и характер распределения вариабельны и зависят от степени тяжести воспалительных изменений.

Ультразвук проникает внутрь только безвоздушной паренхимы легкого и распространяется в ней до тех пор, пока на определенной глубине не достигнет сплошного фронта воздушных альвеол, от которых полностью отражается.

Долевая пневмония соответствует наибольшей потере воздушности легочной ткани. Патогенетической основой этой формы являются значительная альвеолярная экссудация и фибринозный отек бронхов, которые создают условия для беспрепятственного распространения ультразвука в воспалительном инфильтрате и визуализации его на всю глубину.

Для ультразвуковой картины пневмонии характерно исчезновение пристеночной гиперэхогенной линий от поверхности воздушного легкого на уровне воспалительной инфильтрации. Альвеолы заполнены не воздухом, а экссудатом, поэтому от них не происходит полного отражения ультразвука, и он свободно распространяется вглубь. Форму инфильтрированной доли можно определить как неправильно овальную или трапециевидную.

В нормальных условиях висцеральная плевра не визуализируется на фоне гиперэхогенной пристеночной линии, вызванной отражением ультразвука от воздуха в субплевральных альвеолах. Отражение от нее намного слабее и перекрывается более интенсивным эхосигналом от воздуха. Однако при нарушении пневматизации легочной ткани гиперэхогенный сигнал от воздушных альвеол исчезает и не перекрывает изображение висцеральной плевры, которая отчетливо лоцируется на поверхности легкого в виде тонкой эхогенной линии.

Инфильтрированная легочная ткань переходит в воздушную неравномерно. Внутрилегочные контуры пневмонического инфильтрата неровные, ступенчатые, местами нечеткие, «рваные». По мере восстановления воздушности внутрилегочные контуры становятся все более размытыми и нечеткими из-за увеличения воздушных участков в зоне пневмонии, рассеивающих и отражающих ультразвук.

Заполненные экссудатом респираторные отделы, отечная строма и сеть расширенных мелких сосудов имеют низкую эхогенность, раздельно не визуализируются и в комплексе создают однородную мелкозернистую гипоэхогенную структуру воспалительно-измененного участка легкого. Его ультразвуковое изображение очень напоминает ткань печени или селезенки и соответствует патоморфологическому термину «опеченение легочной ткани». Неоднородность воспалительному инфильтрату придают гиперэхогенные сигналы, возникающие при отражении ультразвука от воздуха в просвете бронхов, а при абсцедирующем характере пневмонии – от полостей деструкции с газообразным содержимым (рис. 45).

Рис. 45. Пневмония нижней доли правого легкого. Инфильтрированная ткань имеет пониженную эхогенность с линейными гиперэхогенными сигналами

 

Бронхи лоцируются в виде коротких линейных эхосигналов, неравномерно распределенных в безвоздушной зоне. В целом эхоструктура долевой пневмонии характеризуется как «неоднородная, с неравномерным распределением линейных гиперэхогенных сигналов».

В безвоздушных пневмонических очагах бывают видны также трубчатые анэхогенные структуры – сосуды или заполненные жидкостью бронхи и реже тонкие линейные эхогенные полоски – соединительнотканные межсегментарные перегородки (рис. 46).

Рис. 46. Долевая пневмония. Определяется уплотнение легочной ткани
(стрелки). Жидкостная бронхограмма. Небольшой плевральный выпот

 

В режиме цветового допплеровского картирования у пациентов определяется интенсивная васкуляризация инфильтрированной легочной ткани (рис. 47).

Рис. 47. Использование цветового допплеровского картирования
при пневмонии. Отмечается гиперваскуляризация зоны инфильтрации

 

В динамике по мере разрешения пневмонии наблюдается уменьшение количества визуализируемых цветовых сигналов.

При сегментарной пневмонии воспалительный инфильтрат имеет меньшие размеры, занимая, как правило, один или два соседних бронхолегочных сегмента. Для сегментарной пневмонии характерна треугольная форма инфильтрированной области с вершиной, обращенной в сторону корня легкого, и основанием, прилежащим к костальной плевре, что соответствует анатомической форме сегмента.

Четкие и ровные плевральные контуры сегментарной пневмонии обусловлены висцеральной плеврой на поверхности воспалительного инфильтрата. Внутрилегочные контуры, как и у долевой пневмонии, неровные, но более четкие, без резких ступенчатых «провалов» в сторону воздушной легочной ткани (рис. 48).

Для сегментарной пневмонии характерна значительная неоднородность безвоздушной зоныза счет множественных гиперэхогенных включений с реверберациями «хвоста кометы». В отличие от долевой пневмонии количество гиперэхогенных включений значительно больше, а размеры безвоздушных участков легочной ткани между ними меньше.

Рис. 48. Сегментарная пневмония. Зона инфильтрации имеет треугольную форму. Множественные гиперэхогенные сигналы в безвоздушной зоне

 

При сегментарной пневмонии гиперэхогенные сигналыимеют вид линейных отрезков различной длины, в том числе достаточно протяженных (до 4–5 см) и нередко ветвящихся, а также крупноточечных и мелкоочаговых округлых или овальных включений. Их появление обусловлено сохранением воздушности большого числа бронхиальных ветвей различного калибра и протяженности. Кроме того, при неравномерном нарушении пневматизации гиперэхогенные сигналы возникают не только от воздуха в бронхах, но и от оставшихся воздушных легочных долек. В целом эхоструктура инфильтрата характеризуется как «неоднородная с диффузным распределением множественных гиперэхогенных сигналов различной формы» или как «неоднородная с воздушной эхобронхограммой».

Понятие «воздушная эхобронхограмма» хорошо известно в ультразвуковой литературе. Она представляет собой ветвящиеся линейные гиперэхогенные сигналы, веерообразно расходящиеся к периферии на фоне безвоздушной гипоэхогенной легочной ткани (рис. 48). В основе их возникновения лежит отражение ультразвука от воздуха в просвете бронхов, когда они попадают в плоскость сканирования по продольной оси.

Рис. 49. Сегментарная пневмония. Воздушная эхобронхограмма

 

Воздушная эхобронхограмма, как правило, встречается при сегментарной пневмонии, когда бронхи воздушны на достаточном протяжении и хорошо визуализируются. Реже она наблюдается при долевой пневмонии в виде отдельных гиперэхогенных отрезков длиной 2–3 см, расположенных в прикорневой зоне под углом друг к другу.

По мере разрешения пневмонии в очаге появляются множественные гиперэхогенные воздушные включения. Контуры очага становятся нечеткими, и наконец, этот участок перестает визуализироваться. Пневматизация происходит по направлению от корня легкого к периферии.

При кортикальной пневмонии (плевропневмонии) альвеолярная экссудация и фибринозный отек бронхов носят неравномерный характер без полного вытеснения воздуха из респираторных отделов. Поэтому нарушение воздушности выражено значительно меньше и охватывает только поверхностный слой легочной паренхимы, но оно тоже сопровождается исчезновением пристеночной гиперэхогенной линии. Однако глубина распространения ультразвука небольшая, только на толщину кортикального слоя до 2–3 см, глубже воздушность легкого восстанавливается, и происходит полное отражение ультразвуковых волн либо наблюдается значительное рассеивание ультразвука, не позволяющее проследить границу восстановления пневматизации. Участок нарушения воздушности при кортикальной пневмонии имеет вид плоской субплевральной зоны различного размера, в той или иной степени вытянутой вдоль поверхности легкого, толщина которой намного меньше ее пристеночного распространения (рис. 49). При сегментарной пневмонии, наоборот, глубина инфильтрата отчетливо превосходит его размеры вдоль грудной стенки.

 

Рис. 50. Кортикальная пневмония. Рассеивание ультразвука
позади множественных мелких воздушных включений с исчезновением
гиперэхогенной границы воздушной легочной ткани

 

При интерстициальной пневмонии патологические изменения происходят только в интерстиции легкого и не приводят к снижению пневматизации респираторных отделов. Воспалительная инфильтрация и отек затрагивают только межуточную ткань без экссудации в альвеолы, поэтому воздушность легочной ткани полностью сохраняется. Принципиальным отличием интерстициальной пневмонии от всех других ультразвуковых форм является сохранение пристеночной гиперэхогенной линии от поверхности воздушного легкого, хотя и значительно видоизмененной. Вместо тонкого линейного эхосигнала с четким ровным контуром и характерными дистальными артефактами «повторного эхо», свойственного нормальной легочной ткани, лоцируется более широкая и менее четкая гиперэхогенная линия. Важным признаком интерстициальной пневмонии является отсутствие реверберации «повторного эхо», вместо которой на отдельных участках позади расширенной гиперэхогенной линии возникают яркие артефакты, получившие в иностранной литературе название «лучи фонарика» (рис. 51). При дыхании они смещаются синхронно с по­верхностью легкого.

Рис. 51. Интерстициальная пневмония. Пристеночная
гиперэхогенная линия от поверхности легочной ткани с последующими
артефактами типа «лучей фонарика»

 

Для обозначения интерстициального характера поражения легких при других острых и хронических интерстициальных заболеваниях, как установленной, так и не установленной этиологии, а также при недоказанности предшествующей бактериальной пневмонии предлагается употреблять термин «интерстициальные изменения в легком».

Оценивать абсолютные размеры пневмонического инфильтрата необходимо как при первичном осмотре, так и в процессе динамического наблюдения. Для этого лучше измерять его наружно-внутренний размер и протяженность вдоль поверхности грудной стенки. Можно определить площадь безвоздушной области с помощью трассировки по контуру.

По мере разрешения пневмонии происходят изменения эхо­структуры, контуров и размеров воспалительного инфильтрата. При этом в структуре инфильтрата увеличивается количество гиперэхогенных воздушных включений, которые появляются сначала преимущественно во внутренней приграничной области, а затем распространяются по всему объему безвоздушной зоны, увеличивая ее неоднородность. В дальнейшем, по мере рассасывания воспалительной экссудации и восстановления воздушности кортикального слоя, толщина зоны инфильтрации уменьшается, эхогенность повышается, эхоструктура становится более однородной.

Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмоний является актуальной проблемой. Зона инфаркта легкого у этих пациентов визуализируется в виде субплеврально расположенного гипоэхогенного аваскулярного очага треугольной формы (рис. 52). Часто определяется небольшой плевральный выпот.

Чувствительность эхографии в диагностике пневмоний и ателектазов высока, поскольку безвоздушные участки практически всегда соприкасаются с поверхностью легкого вследствие конической формы легочных сегментов, обращенных основанием к плевре. Эхография обладает более высокой чувствительностью при выявлении поверхностных зон нарушения пневматизации по сравнению с рентгенографией. Визуализации доступны даже мелкие субплевральные безвоздушные участки размером до 1–2 см, невидимые на рентгенограммах.

Рис. 52. А – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Множественные клиновидные участки в субплевральных отделах легкого. Б – норма

Неосложненные пневмонии рассасываются бесследно, с полным восстановлением пристеночной гиперэхогенной линии. В случае отрицательной динамики пневмония может осложниться развитием экссудативного плеврита или эмпиемы плевры либо возникновением гнойно-некротических изменений с появлением в структуре воспалительного инфильтрата анэхогенных участков деструкции легочной ткани.

Деструктивные пневмонии

При осложненном течении пневмонии безвоздушные участки увеличиваются в размерах, несколько мелких сливаются в более крупные. Очагово-сливная форма может сопровождаться нагноением. В этих случаях в безвоздушной части легкого появляются небольшие участки несколько повышенной эхогенности, в центре которых затем возникают анэхогенные включения с нечетким контуром (рис. 53). Такие участки часто бывают множественными и являются формирующимися очагами деструкции. Структура внутреннего содержимого полостей распада связана с характером их содержимого, которое в зависимости от эффективности спонтанного дренирования бронхами может быть однофазным – жидким или газообразным, либо смешанным с различным количественным соотношением обоих компонентов.

Рис. 53. Деструктивная пневмония. В безвоздушной легочной ткани
определяются множественные гипоэхогенные образования без четких контуров (зоны деструкции)

 

При прогрессировании деструктивных изменений полости распада увеличиваются и прорываются в бронхиальное дерево, откуда в них попадает воздух и перемешивается с гнойным экссудатом.

Часто в структуре абсцедирующей пневмонии определяются воздушные полости распада в виде однородных ги­перэхогенных участков с неровными, местами нечеткими кон­турами и выраженными дистальными реверберациями или акустической тенью. Их характерным признаком является округлая или полулунная форма, придающая воздушным очагам деструкции вид «белых пятен» различной пло­щади на фоне безвоздушного гипоэхогенного инфильтрата

После абсцедирующей пневмонии при тяжелом течении и крупных полостях деструкции возможно формирование очагового или диффузного пневмосклероза.

АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО

Под гнойным абсцессом легкого понимают формирование более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.

Среди причин развития гнойно-некротического процесса в легком ведущее значение имеют нарушение бронхиальной проходимости и снижение общей иммунологической реактивности организма. Механическая обтурация бронха (опухолью, слизью, аспирационными массами, сгустками крови, инородными телами) не только нарушает его дренажную функцию, но и приводит к образованию участков ателектаза легочной ткани, в которых быстрее развивается инфекция.

Принято различать три стадии течения абсцесса легкого:

1) фазу гнойной инфильтрации, или так называемую закрытую стадию;

2) открытую стадию, когда гнойник полностью сформирован и опорожняется через бронхи;

3) фазу заживления или, если она не наступает, фазу перехода в хроническое течение.

При свободном оттоке гноя через дренирующий бронх полость достаточно быстро очищается, воспалительный инфильтрат вокруг нее рассасывается. Полость спадается и в большинстве случаев облитерируется, на месте нее может оставаться небольшой участок фиброза. При большом объеме деструкции или раннем формировании плотной соединительнотканной капсулы после освобождения от некротического субстрата полость не спадается, ее внутренняя поверхность с течением времени эпителизируется. В итоге формируется кистоподобная полость, что считается особой формой выздоровления.

При недостаточном оттоке гнойное содержимое длительно сохраняется в полости, поддерживая воспалительную инфильтрацию в окружности очага, абсцесс приобретает хроническое течение. Стенка хронического абсцесса состоит из рубцовой ткани, полость может быть пустой или содержать жидкий, а иногда густой замазкообразный гной.

Гангрена легкого развивается при сниженной иммуноло­гической реактивности больного и характеризуется тяжелым клиническим течением с прогрессирующей деструкцией легкого без признаков отграничения. Граница между некротизированной и жизнеспособной тканью легкого нечеткая, участки экссудативного воспаления нередко чередуются с очагами некроза, отграничивающая грануляционная и фиброзная ткань отсутствуют.

Гнойные очаги, как правило, располагаются в периферических отделах легкого и соприкасаются с грудной стенкой, что делает их доступными для ультразвукового исследования. Абсцессы, расположенные в глубине легкого и не имеющие непосредственного соприкосновения с грудной стенкой, доступны ультразвуковой визуализации лишь при безвоздушности предлежащего слоя легочной ткани. В случае формирования абсцесса в безвоздушном участке легкого определяется жидкостная полость, содержащая эхогенную взвесь, пузырьки воздуха (рис. 54).

Рис. 54. Абсцесс легкого. Наличие крупной полости деструкции
легочной ткани, содержащей эхогенную взвесь

 

Чаще на преобладающем гипоэхогеннном фоне лоцируются отдельные более эхогенные включения. Они возникают при отражении ультразвука от гиперэхогенных пузырьков воздуха, находящихся во взвешенном состоянии в жидком экссудате, или от среднеэхогенных секвестров некротизированной легочной ткани в гангренозном абсцессе (рис. 55).

 

Рис. 55. Гангренозный абсцесс, содержащий крупные секвестры
легочной ткани

 

В случае приблизительно равного соотношения воздушного и жидкого компонентов и равномерного их распределения в полости деструкции возникает диффузно неоднородная эхоструктура абсцесса с множественными гиперэхогенными сигналами на гипоэхогенном фоне. При их неравномерном распределении содержимое разделяется на выше расположенный гиперэхогенный воздух и находящийся под ним гипоэхогенный экссудат.

Наиболее часто абсцессы локализуются в S6 и S10 нижней доли и в S2 верхней доли. Размеры абсцесса варьируют от 3 до 13 см, чаще составляя 5–8 см. Необходимо оценить наличие стенки абсцесса и ее толщину, равномерность на протяжении, характер внутреннего содержимого. Важным критерием является степень отграничения гнойной полости от окружающей легочной ткани, т. е. то, как четко прослеживается переход от гнойно-некротического содержимого в очаге деструкции к жизнеспособной паренхиме легкого. Хорошо отграниченные абсцессы окружены непрерывной гиперэхогенной полосой небольшой толщины с четкой, несколько неровной поверхностью и отдельными артефактами «хвоста кометы».

При дренировании через бронх в полости абсцесса появляется большое количество воздуха, и эхографическая картина напоминает таковую при рассасывании пневмонии. Для этой стадии характерна резко неоднородная эхоструктура патологического очага за счет появления на фоне гипоэхогенного содержимого множественных гиперэхогенных сигналов, обусловленных отражением ультразвука от воздушных включений, попавших в абсцесс. Эхография, таким образом, имеет преимущество перед рентгенографией в раннем выявлении деструктивных форм, но при попадании воздуха в полость абсцесса она менее информативна.

ОПУХОЛЕВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Дополнительные образования грудной клетки (периферический рак легкого, метастазы, округлые инфильтраты, туберкуломы, кисты, мезотелиомы и др.) выявляются при ультразвуковом исследовании в случае их пристеночной локализации. Для успешной визуализации объемное образование должно на определенном протяжении достигать висцеральной плевры. Однако воздушное легкое не препятствует визуализации мягких тканей грудной стенки, плевры и плевраль­ной полости. Очаг в толще легкого возможно лоцировать при отсутствии между ним и грудной стенкой воздушной легочной паренхимы, когда он расположен в зоне ателектаза или воспалительной инфильтрации, а безвоздушная легочная ткань служит акустическим окном для ультразвуковых волн. С помощью УЗИ можно установить локализацию, размер, контуры, форму, а также эхоструктуру образований и связь их с окружающими тканями.

Опухоли легких

Доброкачественные опухоли легкихразнообразны по своей природе и могут возникать из любой ткани – эпителиальной, соединительной, мышечной, хрящевой. Структура чаще однородная, но может быть и неоднородная за счет включений извести. Наружные контуры, как правило, четкие и ровные, могут быть волнистыми. Доброкачественные опухоли не прорастают в плевру и другие структуры грудной клетки. Окружающая легочная ткань интактна. Из эпителиальных опухолей наибольшее практическое значение имеет аденома. Аденомы легких имеют высокий индекс малигнизации с последующим переходом в аденокарциному. Из неэпителиальных чаще всего встречаются гамартомы и ангиомы.

Гамартома возникает вследствие порока развития зародышевой ткани. Может иметь дольчатое строение и фиброзную капсулу. Гамартомы чаще локализуется в нижней доле правого легкого. Состоит в основном из хрящевой ткани, в толще которой обнаруживаются участки обезыствления.

Ангиома – опухоль, которая является результатом порочного развития сосудов в эмбриональном периоде. Это сосудистое образование, связанное как с артериями, так и с венами легких, образуя между ними своего рода шунты. Ангиомы чаще локализуются в медиальных отделах нижних долей легких, но могут определяться и в кортикальных отделах. Форма обычно округлая или овальная, может напоминать виноградную гроздь (рис. 56).

Рис. 56. Ангиома правого легкого

 

Эхогенность зависит в основном от количества содержащийся крови и может быть повышенной и пониженной. Контуры, как правило, неровные, волнистые. Характерным является выявление пульсации стенок образования и изменение его размера при дыхании. Использование допплеровского картирования подтверждает сосудистую природу опухоли.

Кисты легкого имеют универсальные ультразвуковые признаки, характерные для кист любого органа: наличие жидкости, анэхогенная структура, симптом дистального усиления за задней стенкой кисты. Однако в случае внутрилегочной локализации этот признак может быть недостаточно выражен из-за частичного отражения ультразвука от воздушной легочной ткани. Легочная ткань оттесняет и окружает кисту по периферии, листки плевры сохранны. Легочные кисты обычно не бывают строго округлыми, чаще овальные. Контуры кист часто неровные, могут быть волнистыми (рис. 57). Эхоструктура чаще однородная, однако в случае появления различных включений и перетяжек становится неоднородной.

 

Рис. 57. Киста легкого

 

В случае выявления множественных перегородок в кистозном образовании дифференциальный диагноз необходимо проводить с эхинококкозом (рис. 58).

Рис. 58. Эхинококковая киста правого легкого

 


Рекомендуемые страницы:

Артикул - УЗИ при пневмонии?

Краткое изложение новостей персонала

Рентгенограмма грудной клетки - это первичный визуализирующий тест, выполняемый для диагностики внебольничной пневмонии, когда у пациента наблюдаются симптомы респираторной инфекции. Тем не менее, компьютерная томография (КТ) грудной клетки все чаще назначается пациентам с острыми симптомами в качестве дополнения к рентгенографии грудной клетки или в качестве основного исследования.

Статья 1 и сопутствующая редакционная статья 2 в мартовском выпуске Chest об исследовании, оценивающем результаты для пациентов, у которых есть признаки пневмонии только на КТ, по сравнению с пациентами, пневмония которых видна на рентгеновском снимке, предлагают интересный идеи для радиологов.Сюда входит описание характеристик и симптомов пациентов, пневмония которых не видна на рентгенограмме, и рекомендация изначально назначать УЗИ легких вместо КТ грудной клетки.

В исследование были включены 2251 пациент, госпитализированный с пневмонией в пять больниц, три в Чикаго и два в Нэшвилле, в течение более 2,5 лет. Когорта пациентов была включена в исследование Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по этиологии пневмонии в сообществе (EPIC), многоцентровое проспективное активное наблюдение за пациентами, госпитализированными с внебольничной пневмонией.

Признаки пневмонии были видны на рентгенограмме грудной клетки в 97% случаев. У 66 пациентов (3%) признаки пневмонии были видны только на КТ. Рентгенограммы и компьютерные томографии интерпретировали два специалиста по торакальной визуализации, один для исследований, проведенных в Иллинойсе, а другой в Теннесси.

Старший автор Уэсли Селф, доктор медицины, доцент кафедры экстренной медицины в Медицинском центре Университета Вандербильта, и соавторы сообщили, что клинические профили пациентов с «пневмонией только с КТ» были аналогичны другим пациентам.Однако они были моложе и чаще страдали от боли в груди (67% по сравнению с 49%), одышки (56% против 43%) и категорий I и II индекса тяжести пневмонии низкого риска (62% против 45%). . Гораздо более высокий процент в группе «пневмонии только с КТ» был ожирением - 49%, по сравнению с 36% в группе пневмонии, выявленной на рентгенограмме грудной клетки.

Из 652 пациентов, которым были сделаны рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки, оба из которых были выполнены в течение 24 часов, КТ не выявила никаких признаков пневмонии у 30 пациентов.Эти пациенты были старше и чаще страдали астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В сопроводительной редакционной статье Майкл С. Нидерман, доктор медицинских наук, клинический директор отделения легочной медицины и реанимации в Медицинском центре Weill Cornell в Нью-Йорке, задал вопрос о том, следует ли назначать компьютерную томографию всем пациентам с симптомами респираторной инфекции и отрицательная рентгенограмма грудной клетки, или должны ли врачи лечить их от пневмонии только на основании клинических подозрений.Доктор Нидерман отметил, что ложноотрицательные рентгенограммы грудной клетки, как известно, имеют место, когда пациенты тяжело больны, пожилые и слабые. Он сослался на исследование, проведенное в Пармском университете в Италии, в котором 30% пожилых пациентов с множественными заболеваниями имели отрицательные рентгенограммы грудной клетки, даже если у них была пневмония. 3 Авторы исследования также определили, что диагностическая точность пневмонии была значительно выше при УЗИ легких (0,90) по сравнению с рентгенограммами грудной клетки (0.67). Ультразвук легких также имел лучшую чувствительность (0,92 против 0,47) и отрицательную прогностическую ценность (0,95 против 0,57).

Доктор Нидерман рекомендует рассмотреть возможность использования УЗИ легких вместо КТ грудной клетки, если у пациента отрицательная рентгенограмма грудной клетки. «Я не думаю, что всем пациентам с подозрением на пневмонию следует делать КТ грудной клетки, если рентгенограмма отрицательная», - написал он. «Только небольшому числу пациентов, у которых поставлен неясный диагноз после рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования, потребуется компьютерная томография.”

«Я действительно думаю, что это исследование подняло ключевые вопросы о том, как определять пневмонию и какие критерии используются для начала терапии. Эта статья вызвала большой интерес », - сказал д-р Нидерман Applied Radiology . «В нашем учреждении мы еще не разработали формальный протокол. В отделении неотложной помощи до сих пор часто проводят компьютерную томографию, и было бы неплохо обсудить, как этого избежать. Тем не менее, многие компьютерные томограммы выполняются, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии, и в этой ситуации, очевидно, ультразвук будет иметь меньшее влияние.Я думаю, что это развивающаяся область, и та, в которой данные в исследовании и ответ на редакционную статью, вероятно, приведут к большему количеству исследований, большему количеству данных и обсуждению, чтобы разрешить оставшиеся без ответа вопросы, которые были подняты ».

ССЫЛКИ

  1. Upchurch CP, Grijalva CG, Wunderink RG, et al. Внебольничная пневмония, визуализируемая на компьютерной томографии, но не на рентгенограммах грудной клетки: патогены, степень тяжести и клинические исходы. Сундук 2018 153; 3: 601-610.
  2. Niederman MS.Визуализация для лечения внебольничной пневмонии: что делать, если рентгенограмма грудной клетки четкая. Сундук 2018 153; 3: 583-585.
  3. Ticinesi A, Lauretani F, Nouvenne A et al. Ультразвук легких и рентген грудной клетки для обнаружения пневмонии в отделении неотложной гериатрии. Медицина (Балтимор). 2016 95; 27: e4153.
Вернуться к началу

УЗИ при пневмонии ?. Appl Radiol.

Краткие новости персонала | 14 мая 2018

Об авторе

.

УЗИ легких для диагностики пневмонии COVID-19?

Ранние исследования показали, что УЗИ легких может идентифицировать пациентов в отделении неотложной помощи.

По данным предварительного исследования, УЗИ легких у постели больного можно использовать для эффективного выявления пациентов с пневмонией COVID-19.

Хотя КТ грудной клетки в основном считается методом выбора для оценки повреждения легких, такое сканирование не всегда доступно в отделении неотложной помощи. В качестве альтернативы, прикроватное ультразвуковое исследование легких часто используется для оценки пациентов с острой дыхательной недостаточностью, часто для диагностики пневмонии.

Поскольку глобальный уровень инфицирования COVID-19 продолжает расти, итальянские исследователи во главе с Эрикой Поджиали, доктором медицины, из Ospedale Guglielmo da Saliceto, оценили, может ли УЗИ легких быть эффективным инструментом для выявления пациентов, у которых пневмония специфически ассоциирована. с вирусом. Недавно они опубликовали свои результаты в письме к редактору в журнале Radiology .

Чтобы определить, можно ли использовать ультразвук для точного определения пневмонии COVID-19, исследователи проанализировали 12 пациентов отделения неотложной помощи (девять мужчин и три женщины), у которых проявлялись гриппоподобные симптомы в течение предыдущих 4-10 дней, а также COVID- 19 инфекция.Эти люди прошли и УЗИ легких, и КТ.

Согласно результатам, компьютерная томография сильно коррелировала с ультразвуком - все 12 пациентов имели матовое стекло, а пять пациентов имели сумасшедший узор. Сканирование выявило диффузный B-образный паттерн с сохраненными участками у всех пациентов, и только у трех были задние субплевральные уплотнения.

В конечном итоге у четырех пациентов была подтверждена организованная пневмония - открытие, которое также было обнаружено с помощью УЗИ легких.

Исследователи признали, что исследование проводится рано, но заявили, что результаты могут быть использованы для оказания помощи пациентам.

«Мы знаем, что наши данные являются предварительными и необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить роль УЗИ легких в диагностике и лечении COVID-19, но мы настоятельно рекомендуем использовать УЗИ у постели больного для ранней диагностики COVID-19. пневмония у всех пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с гриппоподобными симптомами в эпоху нового COVID-19 », - написал Поггиали.

.Предложение

по новому диагностическому алгоритму [PeerJ]

Введение

В развитых странах ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) оценивается от 34 до 40 на 1000 детей лет среди детей младше пяти лет и представляет собой одну из основных причин заболеваемости в этой возрастной группе (Madhi et al. ., 2013).

Текущие рекомендации предполагают, что диагноз пневмонии может быть поставлен только на основании истории болезни, частоты дыхания, лихорадки, респираторных признаков и симптомов, при этом рентгенография используется только в тяжелых или сложных случаях (Harris et al., 2011; Bradley et al., 2011). Несмотря на эти последние показания, рентгенография грудной клетки (CR) обычно считается лучшим выбором для диагностики пневмонии среди врачей, и ее выполнение также требуется в легких случаях из-за низкой надежности анамнеза и физического обследования (Shah et al., 2010; Аялон и др., 2013). Более того, вопрос о том, проводить ли CR в случаях легкой или неосложненной пневмонии, зависит также, и прежде всего, от того факта, что радиологическое исследование не совсем безвредно (Little, 2003).

В 1986 году Weinberg et al. (1986) описали новый метод оценки ВП с помощью ультразвукового исследования легких (УЗИ). Многочисленные последующие исследования показали, что это точный, надежный и безрадиационный инструмент для диагностики пневмонии (Parlamento, Copetti & Di Bartolomeo, 2009; Reissig et al., 2012; Iuri, De Candia & Bazzocchi, 2009; Copetti & Cattarossi, 2008; Caiulo et al., 2013). Целью этого исследования было оценить точность ультразвукового исследования для выявления пневмонии у детей и продвигать новый алгоритм диагностической визуализации пневмонии с целью снижения «злоупотребления» CR.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование было проведено в педиатрическом отделении больницы «Сан-Джованни ди Дио», Фраттамаджоре (Северная Америка), Италия. В период с 1 февраля 2013 г. по 31 декабря 2014 г. было изучено в общей сложности 1 458 историй болезни детей. Из них были отобраны все пациенты, поступившие в педиатрическое отделение с респираторными признаками и симптомами. Мы исключили всех пациентов с врожденными аномалиями, иммуносупрессией, внешним ПО и другими сопутствующими заболеваниями.Мы включили только случаи, в которых и CR, и LUS были выполнены в пределах 24 часов друг от друга и с легким / неосложненным клиническим течением.

Наконец, только 52 истории болезни соответствовали всем критериям включения и исключения (рис. 1).

Рисунок 1: Блок-схема выбора медицинских карт.

Легкое заболевание: нулевое или умеренное увеличение усилия дышать, температура <38,5 ° C, частота дыхания <50 вдохов / мин, умеренная рецессия или одышка, полноценный прием пищи, отсутствие рвоты, насыщение кислородом ≥95% в воздухе помещения в зависимости от соответствует критериям рекомендаций Британского торакального общества (Harris et al., 2011). CR, рентгенография грудной клетки; LUS, УЗИ легких.

Пациентам была выполнена только задне-передняя CR в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS) (Harris et al., 2011), а диагноз пневмонии был в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для стандартизированных интерпретация рентгенограмм грудной клетки у детей (Группа исследователей испытаний вакцины против пневмонии Всемирной организации здравоохранения, 2001 г.). Радиологи были слепы к результатам УЗИ.LUS проводился независимо до или после CR, два исследования проводились в пределах 24 часов друг от друга. Это не было одно из обследований, запрошенных педиатрами, и результаты и изображения были записаны, чтобы оценить надежность и точность метода. LUS всегда выполнялся одним и тем же опытным оператором с помощью линейного зонда 5–10 МГц (L38e - Sonosite MicroMaax Systems). Зонд помещали перпендикулярно, наклонно и параллельно ребрам в передней, боковой и задней части грудной клетки, как описано Copetti & Cattarossi (2008), когда пациент находился в положении лежа на спине и в положении сидя, для сканирования задней части грудной клетки.Цветное допплеровское ультразвуковое исследование использовалось для оценки васкулярности поражения легких. Сонограф не знал о результатах рентгенограммы. ВП диагностировали при наличии консолидации легких (гипоэхогенная область различного размера и формы с плохо очерченными границами), воздушных или жидкостных бронхограмм, альвеограммы поверхностной жидкости, наличия плеврального выпота (Reissig & Kroegel, 2007; Volpicelli et al., 2012).

Окончательный диагноз пневмонии был поставлен педиатрами на основании клинических проявлений, признаков и симптомов, таких как кашель, одышка, тахипноэ, хрипы или хрипы при аускультации и / или снижение дыхательных шумов, лихорадка с ознобом или без него, боль в груди и / или животе. , аномальное насыщение кислородом, лабораторные и инструментальные тесты, результаты CR (без результатов LUS) и курс, совместимый с пневмонией, определенной в соответствии с рекомендациями BTS (Harris et al., 2011).

Наконец, радиологические изображения, противоречащие результатам УЗИ, были повторно оценены старшим радиологом во время подготовки этого исследования.

Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения PSPP (Free Software Foundation, Inc.) и онлайн-программного обеспечения MedCalc (http://www.medcalc.org/). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом больницы Сан-Джованни-ди-Дио («Campania Centro») с номером утверждения 99/2015. Перед анализом все истории болезни и клиническая информация были обезличены и обезличены.

Результаты

Из 52 историй болезни окончательный диагноз пневмония был поставлен 29 (55,7%). Возраст варьировался от 2 месяцев до 12,5 лет (средний 3,5 года, стандартное отклонение ± 3,1, медиана 2,6, интерквартиль 1,0–4,3). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,9 ± 2,5 дня, и ни один из пациентов не находился в отделении интенсивной терапии из-за осложнений заболевания.

Из 29 пациентов с пневмонией рентгенография грудной клетки выявила 25 (86,2%), а LUS - 28 (96,5%). Вместо этого из 23 случаев без пневмонии и CR, и LUS подтвердили отрицательные результаты в 22 (специфичность 95.6%). CR не выявила пневмонию у четырех пациентов. Один пациент с отрицательными результатами LUS был положительным с CR. Наличие воздушных бронхограмм (множественные гиперэхогенные включения в легочных поражениях) было обнаружено у 26 из 28 пневмоний. Вместо этого жидкие бронхограммы, характеризующиеся анэхогенными или гипоэхогенными трубчатыми структурами в бронхиальном дереве, были обнаружены в 8 из 28 случаев пневмонии.

Таблица 1 суммирует сравнение результатов CR и LUS при диагностике пневмонии.

Таблица 1:

Сравнение результатов рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких.

Диагноз пневмонии был поставлен на основании анамнеза и клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований, в том числе рентгенографии грудной клетки (без результатов УЗИ легких).
Пневмония + Пневмония -
CR + CR- Всего CR + CR- Всего
LUS + 24 4 28 0 1 1
ЛУС- 1 0 1 1 21 22
Итого 25 4 29 1 22 23
DOI: 10.7717 / peerj.1374 / таблица-1

Наконец, мы рассчитали чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения правдоподобия, положительные и отрицательные прогностические значения CR и LUS (таблица 2).

Таблица 2:

Диагностическая точность ультразвукового исследования легких и рентгенографии грудной клетки при обнаружении внебольничной пневмонии (доверительный интервал 95%).

Se% Sp% LR + LR− PPV ЧПС
(95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ)
LUS 96.5 95,6 22,2 0,04 96,5 95,6
(82,2–99,9) (78,0–99,9) (3,2–151,2) (0,01–0,25) (82,2–99,9) (78,0–99,9)
CR 86.2 95,6 19,8 0,14 96,1 84,6
(68,3–96,1) (78,0–99,9) (2,9–135,5) (0,06–0,36) (80,3–99,9) (65,1–95,6)
DOI: 10.7717 / peerj.1374 / таблица-2

Обсуждение

Диагноз пневмонии также можно поставить, не прибегая к рентгенографии грудной клетки (Harris et al., 2011; Bradley et al., 2011). Основными ограничениями рентгенографии являются, во-первых, риск повреждения от ионизирующего излучения с большим риском, чем у взрослых, потому что у детей более быстро делящиеся клетки и увеличенная продолжительность жизни (Ait-Ali et al., 2010; Miller, 1995), большая изменчивость в интерпретация исследования (Johnson & Kline, 2010; Williams et al., 2013), не оказало существенного влияния на клинические исходы (Swingler, Hussey & Zwarenstein, 1998; Swingler, 2009; Levinsky et al., 2013).

Хотя долгое время считалось, что УЗИ легких невозможно из-за содержания воздуха, многочисленные исследования в литературе у взрослых (Parlamento, Copetti & Di Bartolomeo, 2009; Reissig et al., 2012; Lichtenstein et al., 2004) ; Blaivas, 2012; Xirouchaki et al., 2011) и позже у детей продемонстрировали его эффективность для диагностики пневмонии с чувствительностью и специфичностью, превосходящей рентген грудной клетки (Iuri, De Candia & Bazzocchi, 2009; Copetti & Cattarossi , 2008; Caiulo et al., 2013; Reali et al., 2014; Куриан и др., 2009). Применимость метода также подтверждена в неонатальном периоде, а не только для диагностики пневмонии (Liu et al., 2014; Raimondi et al., 2012; Piastra et al., 2014; Raimondi et al., 2014) .

Сонографические признаки пневмонии - наличие субплевральной гипоэхогенной области с гиперэхогенными пятнами различного размера (воздушные бронхограммы), жидкие бронхограммы, сливные B-линии, поверхностная жидкая альвеограмма, сосудистая древовидная структура (Reissig & Kroegel, 2007; Volpicelli et al., 2012). В нашей работе наличие различных сонографических признаков имеет частоту, аналогичную данным в литературе (Reissig et al., 2012; Reissig & Kroegel, 2007). Воздушные бронхограммы из-за наличия воздуха в дыхательных путях были выявлены в 92,8%. Жидкие бронхограммы были обнаружены у 28,5%, высокий процент из-за того, что в детском возрасте постобструктивная пневмония встречается часто, а поверхностные жидкостные альвеограммы - у 75,0%.

В нашем исследовании CR не выявила четырех случаев пневмонии, которые вместо этого были обнаружены при ультразвуковом исследовании (рис.2). Неудача рентгенологического диагноза связана с положением поражения, например ретрокардиальной (2 случая) или околодиафрагмальной области (1 случай), и радиопрозрачностью на ранних стадиях легочного процесса (1 случай). Дальнейшими возможными причинами могут быть высокая вариативность интерпретации (Johnson & Kline, 2010; Williams et al., 2013) и ограничение рентгенографического разрешения менее 1 см (Raoof et al., 2012) (рис. 2).

Рисунок 2: Один случай отрицательного результата рентгенологического исследования грудной клетки и положительного результата ультразвукового исследования легких.

Отрицательный результат рентгенографии грудной клетки у 4-летней женщины (A) и свидетельство пневмонии в задней базальной ретрокардиальной области левого легкого при УЗИ легких (B).

Один случай пневмонии, которая не была выявлена ​​при LUS, был идентифицирован CR. В этом случае CR был отрицательным после последующей оценки старшим радиологом, сделанной во время подготовки этого исследования. Однако настоящая неудача в ультразвуковой диагностике пневмонии может быть связана либо с недостижением поражения до плевральной линии, либо с невозможностью легко исследовать надключичную область и / или область, покрытую лопаткой.В последнем случае достаточно изменить положение верхней конечности, чтобы обнаружить область, покрытую лопаткой. Lichtenstein & Mezière (2008) подтвердили, что острая альвеолярная консолидация у взрослых достигает плевры в 98,5% случаев. У детей круглую пневмонию следует рассматривать как возможную травму, не распространяющуюся на плевру. Его распространенность у взрослых составляет менее 1%, тогда как у детей она может быть выше из-за неразвитости путей коллатеральной вентиляции (поры Кона, каналы Ламберта) (Celebi & Hacimustafaoglu, 2008).Более того, эти поражения чаще всего встречаются в периферических областях легких, которые легче соприкасаются с плевральной линией (Kim & Donnelly, 2007). Недавнее пилотное исследование Corradi et al. (2015) показали, что количественное УЗИ легких может быть новым инструментом в диагностике ВП, удаленной от линии плевры. В нашем исследовании два случая круглой пневмонии регулярно выявлялись с помощью LUS (рис. 3).

Рисунок 3: Круглая пневмония.

Случай 1. Мужчина 5 лет с признаками круглой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки в средней части левого легкого (A), должным образом обнаружен при ультразвуковом исследовании легких (B) Случай 2.8-летний мужчина с круглой пневмонией в средней / верхней части правого легкого по грудной клетке (C) и соответствующему ультразвуковому изображению (D).

Наконец, ложноположительный результат ультразвукового исследования был связан с наличием небольшого субплеврального уплотнения (<1 см), не видимого на рентгеновских снимках. Вместо этого рентгенологический ложноположительный результат был связан с ошибкой тимуса и легочного помутнения.

В другом случае, не описанном в исследовании, поскольку ультразвуковое исследование было проведено через три дня после отрицательного результата рентгена грудной клетки, LUS диагностировала сегментарную консолидацию легких в подмышечной базальной области справа.Возможность повторить обследование через короткое время является эксклюзивной особенностью ультразвукового исследования. Еще одним преимуществом ультразвука является последующее обследование при пневмонии и, в частности, наблюдение за прогрессом улучшения состояния после терапии.

Некоторые ограничения этого исследования очевидны. Во-первых, это ретроспективное исследование, и количество случаев невелико. Пациенты выполняли рентгенологическое и ультразвуковое обследование в разное время и в пределах 24 часов друг от друга, в то время как некоторые травмы могут быстро улучшиться или ухудшиться в течение этого периода времени.Во-вторых, радиолог был тем, кто дежурил в то время, в то время как УЗИ легких всегда выполнялся одним и тем же опытным оператором (предвзятость, которая способствует LUS). И радиологи, и сонографист знали историю болезни, но не знали соответствующих отчетов друг друга. В-третьих, мы рассмотрели клинические и инструментальные исследования, включая CR, в качестве справочного материала для диагностики пневмонии. Компьютерная томография должна использоваться как золотой стандарт, но в рассмотренных клинических случаях компьютерная томография никогда не запрашивалась в качестве диагностического теста.В любом случае наши результаты аналогичны данным предыдущих проспективных исследований (Caiulo et al., 2013; Reali et al., 2014).

Даже с указанными выше ограничениями LUS показала высокую способность выявлять пневмонию у детей. На основе нашего исследования и научной литературы о надежности ультразвукового исследования (Nazerian et al., 2015; Shah, Tunik & Tsung, 2013), самый последний метаанализ (Chavez et al., 2014; Pereda et al. ., 2015), в соответствии с ограничением использования рентгеновских лучей только у пациентов с тяжелыми состояниями, мы предлагаем использовать УЗИ легких в первую очередь, следуя новому алгоритму, показанному на рис.4.

Рисунок 4: Новый алгоритм диагностической визуализации для диагностики пневмонии.

# Отсутствие или незначительное увеличение усилия дышать, температура <38,5 C, частота дыхания <50 вдохов / мин, легкая рецессия или одышка, прием полного кормления, отсутствие рвоты, сатурация кислорода ≥95% в воздухе помещения. ## Температура> 38,58 C, частота дыхания> 70 вдохов / мин, рецессия от умеренной до тяжелой, расширение носа, цианоз, прерывистое апноэ, хрипящее дыхание, отсутствие еды, тахикардия, время наполнения капилляров> 2 с, сатурация кислорода ≤95% в помещении воздух. Если через 24–48 часов условия будут хорошими, УЗИ легких также можно повторить или проверить улучшение после терапии. ∗∗ Во всех случаях. ∗∗∗ В случаях, предусмотренных инструкциями. CR, Chest Rx; LUS, УЗИ легких.

При подозрении на клиническую пневмонию при хороших условиях в качестве первого шага проводится УЗИ легких. Если ультразвуковое исследование не подтверждает пневмонию, через 24–48 ч LUS можно повторить или можно проверить улучшение после терапии, в противном случае можно выполнить CR.В плохих условиях могут быть запрошены LUS и CR, и, если оба результата отрицательны, можно рассмотреть другой диагноз. Наконец, после постановки диагноза пневмонии LUS может проводиться по желанию во всех случаях или CR только в случаях, предусмотренных руководством. Из алгоритма можно отметить, что если LUS исключен, соблюдаются текущие рекомендации. Мы предлагаем просто включить УЗИ легких в качестве первого шага без изменения рекомендаций руководства.

Выводы

В заключение, УЗИ легких показывает высокую надежность и точность в выявлении пневмонии, возможность наблюдения до полного разрешения повреждения легких, без воздействия ионизирующего излучения.Он не требует седативного действия и может быть повторен в любое время. При необходимости, всегда можно выполнить CR, но мы верим в рутинное использование (первый подход) LUS для детей, у которых есть подозрение на пневмонию, в соответствии с нашим диагностическим алгоритмом с целью ограничения использования CR только серьезными случаями, предусмотренными руководящие принципы и резервирование использования диагностической визуализации без рисков, таких как УЗИ легких, во всех других случаях.

Дополнительная информация

.

УЗИ легких как инструмент диагностики рентгенологически подтвержденной пневмонии в странах с ограниченными ресурсами

 @article {Ellington2017LungUA, title = {УЗИ легких как инструмент диагностики рентгенологически подтвержденной пневмонии в условиях ограниченных ресурсов}, автор = {Лаура Эллингтон, Р. Гилман, Мигель А. Чавес, Ф. Первейс, Хулио Марин-Конча, Патрисия Компен-Чанг, Стефан Ридель, С. Родригес, К. Гайдос, Дж. Хардик, Дж. Тильш и М. Стейнхофф, Дж. Бенсон и Эвелин А.Мэй и Данте Фигероа-Кинтанилья и У. Чекли}, journal = {Респираторная медицина}, год = {2017}, объем = {128}, pages = {57 - 64} } 
Аннотация Задний план Пневмония - основная причина заболеваемости и смертности детей во всем мире; однако его диагностика может быть сложной задачей, особенно в условиях, когда квалифицированные врачи или стандартные методы визуализации недоступны. Мы стремились определить диагностическую точность УЗИ легких по сравнению с рентгенологически подтвержденной клинической детской пневмонией.Методы… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Сохранить в библиотеку

Создать оповещение

Цитировать

Запустить канал исследования

.

Смотрите также