Верхнедолевая пневмония у детей


Правосторонняя пневмония у ребенка: симптомы, лечение и особенности верхнедолевой и нижнедолевой формы

Для пневмонии характерна осенне-зимняя сезонность, когда велик риск переохлаждения организма и ослабления иммунитета в период повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппом.

Правосторонняя пневмония является наиболее частым вариантом развития заболевания, что обусловлено анатомическим строением бронхиального дерева. Об этом мы и поговорим в сегодняшней статье.

Отличие от левосторонней

Правосторонняя пневмония представляет сбой воспалительный процесс, вызванный попаданием в детский организм инфекции.

Правые отделы легочной системы поражаются чаще из-за физиологических и анатомических особенностей строения бронхиального дерева. У детей мелкие бронхи уже, нежели у взрослых, а крупные бронхи и трахея – короче. Главный бронх, расположенный справа, короче и шире, чем левый. Поэтому инфекция быстрее и легче проникает в структуру правого легкого.

Правосторонняя пневмония чаще развивается на 5-8 день после начала других заболеваний органов дыхания: ОРВИ, бронхита, трахеита, и является осложнением данных заболеваний. Наиболее тяжело протекает пневмония у детей первого года жизни, что обусловлено не до конца сформировавшимся иммунитетом.

Различают следующие разновидности правосторонней детской пневмонии:

  • верхнедолевая,
  • нижнедолевая,
  • среднедолевая.

Течение болезни происходит практически одинаково, но есть некоторые отличия.

Верхнедолевая форма

Особенность такой пневмонии заключается в её локализации в верхних долях легкого. В этом случае поражаются легочные сегменты – от 1 до 3. В большинстве случаев заболевание возникает из-за стафилококков, пневмококков, стрептококков и палочки Фридлендера.

Такая форма пневмонии характеризуется постепенными улучшениями при лечении. Симптомы проявляются поздно, однако встречаются случаи резко выраженной симптоматики уже на второй-третий день с возможностью установления точного диагноза.

Нижнедолевая форма

В нижней доле правого легкого чаще всего скапливаются вирусы и бактерии, из-за его косого направления. Особенностью нижнедолевой пневмонии у детей является её быстрое прогрессирование. Без грамотного лечения уже через несколько дней на месте очагового инфильтрата появляется сегментарный или долевой очаг.

Нижнедолевое воспаление вызывается вирусом или бактериальным агентом. В большинстве случаев, организм ребенка встречается с ними впервые, антитела к возбудителю отсутствуют, поэтому иммунная система не способна сопротивляться.

Пневмония нижней доли отличается от воспаления верхней доли волнообразным течением – состояние ребенка может улучшиться, а затем снова резко ухудшиться. Возбудители, уничтоженные антибиотиками в процессе лечения, очень быстро могут появиться вновь. Поэтому очень важно соблюдать все назначения лечащего врача.

Симптомы

К первым проявлениям заболевания относятся:

  • общее ухудшение состояния, головная боль, мышечная слабость,
  • подъем температуры до 38-39°C,
  • бледность кожи,
  • одышка,
  • учащённое сердцебиение,
  • боли в правой части груди при глубоком вдохе и кашле,
  • повышенное потоотделение, особенно в ночное время,
  • отсутствие эффекта от жаропонижающих средств,
  • сухие хрипы при вдохе и выдохе.

Обратите внимание! У детей первого года жизни одним из ранних симптомов пневмонии является плаксивость, нарушения сна, отказ от еды, бледность и посинение кожи в области носогубного треугольника.

В последующие несколько дней к перечисленным симптомам присоединяется кашель с характерной гнойной мокротой ржавого цвета.

При тяжелом течении правосторонней пневмонии наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры (напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и мышц пресса).

А также втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа при вдохе. Все это говорит о развитии дыхательной недостаточности.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста на пике температуры может появиться бред, ригидность мышц затылка, тошнота, рвота.

Разница в симптомах верхнедолевой и нижнедолевой пневмонии обусловлена кровоснабжением и строением долевых бронхов.

Для верхнедолевой правосторонней пневмонии характерно:

  • тяжелое течение,
  • стойкое повышение температуры,
  • кашель сухой, надсадный, отхождение мокроты может отсутствовать вплоть до разрешения заболевания,
  • присоединение вирусных инфекций в виде проявления герпеса в области носогубного треугольника,
  • возможная рвота, ригидность затылочных мышц (симптом менингизма).

При локализации воспалительного процесса в правой нижней доле:

  • кашель с отхождением вязкой мокроты желтого или ржавого цвета, прожилки крови в мокроте,
  • боли в области пупка или правой подвздошной области, тошнота, рвота,
  • частое вовлечение плевры в воспалительный процесс.

Важно помнить, что нижнедолевая правосторонняя пневмония часто осложняется ателектазом и абсцессом легкого.

Диагностика

Диагностика правосторонней пневмонии основывается на клинической картине, аускультативных и лабораторных симптомах.

К необходимым обследованиям при подозрении на воспаление лёгких относят:

  • осмотр врача-педиатра,
  • рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях,
  • общий анализ крови,
  • микроскопия мокроты, её бактериологический анализ для определения чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам.

К критериям для постановки диагноза относят:

  • лихорадку выше 38°C,
  • кашель с выделением гнойной мокроты,
  • лейкоцитоз в общем анализе крови,
  • физикальные и аускультативные симптомы (укорочение перкуторного звука, крупно- и среднепузырчатые хрипы над областью поражения)

Лечение

При лечении пневмонии у детей главным вопросом является необходимость госпитализации ребенка в стационар.

Важно! Лечение в домашних условиях ребенка возрастом до трех лет не допускается!

Госпитализация показана также в случаях развития дыхательной недостаточности 2-3 степени, при вовлечении в воспалительный процесс нескольких долей легкого, других сопутствующих заболеваниях и иммунодефицитных состояниях.

Лечение правостороннего воспаления легких должно быть комплексным и включать не только антибактериальную терапию, но и симптоматическую, иммуностимулирующую, физиотерапию, а также полноценное питание, обильное питье и постельный режим.

Выбор антибиотика осуществляется врачом-педиатром сразу же после постановки диагноза и является эмпирическим в зависимости от возраста ребенка и характерных проявлений болезни.

При легких формах, неосложненном течении и благоприятном клиническом прогнозе длительность приема препаратов составляет 7 дней, при необходимости курс продлевается до 14 дней. Критерием отмены антибактериального препарата является угасание симптоматики и регресс рентгенологических проявлений.

Если на фоне приема антибиотиков в течение трех дней не наступает улучшения состояния пациента, необходимо отменить выбранный изначально препарат и начать новый курс терапии антибиотиком другой группы.

При лечении нижнедолевой пневмонии легкой и средней степени тяжести обычно используются пероральные формы (таблетки, капсулы, сиропы) как антибиотиков, так и симптоматических препаратов.

Основными группами антибактериальных препаратов для лечения воспаления легких являются:

  • пенициллины (амоксициллин)
  • защищенные пенициллины (амоксициллин+клавулоновая кислота)
  • макролиды (кларитромицин, азитромицин)
  • цефалоспорины II-III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
  • фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин)

Симптоматическая терапия включает в себя назначения жаропонижающих средств парацетамол, нурофен, ибупрофен.

Обратите внимание! Детям до 12 лет противопоказаны препараты на основе аспирина и анальгина из-за возможных побочных эффектов и развития поражения печени.

Для улучшения отхождения скапливающейся в бронхах мокроты, необходимо использовать препараты, разжижающие вязкий бронхиальный секрет и расширяющие бронхи бромгексин, амброксол, атровент.

Для лечения воспаления, локализующегося в верхней доле правого легкого, возможно назначение антибиотиков перорально, а бронхолитических препаратов через специальный прибор небулайзер, преобразующий лекарство в мелкую взвесь, которая попадает напрямую в мелкие бронхи и в маловентилируемые участки легких.

Среди доступных препаратов для использования через небулайзер можно выделить три группы:

  • бронхолитики (сальбутамол, вентолин), назначающиеся при выраженном бронхоспазме,
  • отхаркивающие (муколитики) препараты (ацетилцистеин, гвайфенезин, амброксол),
  • противовоспалительные (декасан, будесонид).

Важно! Высокая температура, дыхательная недостаточность и обильные гнойные выделения являются противопоказаниями для введения препаратов через небулайзер!

После стихания воспалительного процесса и снижения температуры рекомендовано назначение физиопроцедур и дыхательной гимнастики. Такие физиопроцедуры, как индуктометрия и электрофорез, способствуют более быстрому и полному восстановлению легочной ткани. Дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки помогают вывести оставшуюся мокроту из бронхов и значительно уменьшают остаточные явления в виде кашля и незначительных хрипов.

Заключение

Дети, перенесшие правостороннюю пневмонию, после полного выздоровления должны состоять на учете у участкового врача-педиатра в течение одного года с проведением контрольной рентгенограммы органов грудной клетки и осмотра ребенка узкими специалистами для выявления поздних осложнений пневмонии.

Загрузка...

Пневмония у детей: что нужно знать

Они также подвергаются большему риску заражения этим заболеванием, потому что их иммунная система не полностью развита.

«В то время как большинство здоровых детей могут бороться с инфекцией с помощью своей естественной защиты, дети с ослабленной иммунной системой подвергаются более высокому риску развития пневмонии», согласно данным ВОЗ. «Иммунная система ребенка может быть ослаблена из-за недоедания или недоедания, особенно у младенцев, которые не находятся на исключительно грудном вскармливании.”(1)

В целом симптомы пневмонии различаются в зависимости от возраста, но есть ряд подсказок, которые могут помочь вам распознать, когда у вашего ребенка больше, чем простуда.

«Возраст имеет большое значение, так же как и иммунный статус человека… и, конечно же, сами симптомы», которые часто имитируют симптомы простуды или гриппа, - говорит Мари Будев, доктор медицины, пульмонолог и медицинский директор программа трансплантации легких в клинике Кливленда в Огайо.

Мишель Бэррон, доктор медицинских наук, доцент отделения инфекционных болезней Университета Колорадо в Денвере, соглашается с тем, что молодость и хорошее здоровье не означает, что у вас иммунитет к пневмонии - на самом деле, как раз наоборот.

«Есть интересный парадокс, когда, если вы молоды и здоровы, ваша иммунная система может получить перегрузку», - говорит доктор Бэррон. «Ваша иммунная система подобна элитной армии, постоянно охраняющей вас и ищущей вещи. Если они узнают захватчиков, они атакуют ».

При «сильной реакции иммунной системы» химические вещества, выделяемые для борьбы с инфекцией, могут вызвать сильное воспаление во всем организме и потенциальное повреждение органов. «Ваше тело может контролировать реакцию большую часть времени», - говорит Бэррон.«Но в противном случае вы можете получить побочный ущерб».

.

внебольничных пневмоний в детстве - принципы диагностики и лечения | Педиатрия

IDSA Guidelines for CAP - нажмите здесь

Клинические проявления

1. Лихорадка
2. Тахипноэ - (более 50 в минуту у детей младше 1 года и> 40 в минуту у детей старше 1 года) и ретракции являются сильными индикаторами инфекции нижних дыхательных путей.
3. Кряхтение и слышное хрипение
4.Часто протекает инфекцией верхних дыхательных путей.
5. Тип кашля неспецифический. Дети обычно не откашливают.
а. Приступообразный кашель, связанный с коклюшем и вирусными инфекциями
b. Отрывистый кашель, связанный с пневмонией C.trachomatis у младенцев
6. Боль в животе и рвота
7. Боль в груди - вторичная по отношению к раздражению плевры или втягиванию, приводящему к боли в мышцах
8. Аускультация - хрипы, свистящее дыхание, звуки бронхиального дыхания, тактильный фримит, эгофония , тусклость
9.Цвет-розовый или синюшный?
10 Менингизм может присутствовать при пневмонии верхних долей

Рентгенограмма грудной клетки

1. Рентгенограмма грудной клетки не требуется, если пациент хорошо выглядит и есть положительные клинические доказательства пневмонии.
2. Рентгенограмма грудной клетки не позволяет отличить один этиологический агент от другого


Консолидация правой нижней доли у больного бактериальной пневмонией. - Http: // emedicine.medscape.com/article/1926980-overview

Эпидемиология

1. Возрастная заболеваемость вирусной этиологией снижается с возрастом, а заболеваемость бактериями увеличивается.
2. РСВ и грипп чаще встречаются поздней осенью и зимой. Микоплазма присутствует в течение всего года, и заболеваемость увеличивается с возрастом. Нет сезонных колебаний при хламидийной пневмонии.
3. Иммунизационный статус - вакцины против гриппа, пневмококка и HIB

Этиология внебольничной пневмонии

1.RSV> Риновирусы> Parainfluenzae> Аденовирусы
2. Streptococcus pneumonia> Hemophilus> Mycoplasma> Chlamydia pneumoniae> Streptococcus группы A> Chlamydia pneumoniae

Диагностика

1. У амбулаторных пациентов общий анализ крови и общий анализ лейкоцитов, посев крови и рентгенограммы грудной клетки не помогут дифференцировать причины пневмонии. Тесты на антиген в моче не рекомендуются.
2. Вирусная этиология может быть диагностирована с помощью экспресс-тестов носоглоточного секрета (RSV, парагрипп, грипп) с использованием прямого флуоресцентного теста на антитела (DFA)
3.Посев крови и плевральная жидкость положительны менее чем в 20% случаев.
4. ПЦР на хламидии, микоплазмы и бактерии еще не усовершенствована для клинического использования
5. Доступны серологические исследования на M. pneumoniae, C pneumoniae и S. pneumococcus. на ограниченной основе.
6. Мокрота бесполезна, потому что не коррелирует с патогенами нижних дыхательных путей.
7. У очень больных пациентов бронхоскопия может быть полезной при получении образцов для посева.
8. Тороцентез показан при наличии плеврального выпота или эмпиемы.

Лечение

1. Амбулаторно (симптомы от легкой до умеренной) - статус иммунизации должен влиять на решение
a. Если младше 4 лет, большинство случаев будет вирусного происхождения. Следовательно, никакого лечения нельзя. Если вы подозреваете бактериальную этиологию, препаратом выбора является амоксициллин (90 мг / кг / день в 3 приема). Азитромицин не рекомендуется из-за 40% устойчивости пневмококка при ВП. Если аллергия на амоксициллин несерьезная, альтернативой является пероральный цефуроксим, цефпрозил или цефподоксим.Также можно использовать клиндамицин.
г. У детей старше 4 лет необходимо учитывать как вирусы, так и бактерии. Варианты не включают антибактериальную терапию. Если вы решили лечить, необходимо охватить S.pneumoniae.
2. Не проводилось клинических исследований у детей, демонстрирующих, что макролиды улучшают клиническое течение микоплазменных инфекций.
3. Chlamydia trachomatis - оральный макролид
4. Последующее наблюдение очень важно. Пациентов необходимо повторно обследовать при повышении температуры, увеличении дыхательной активности, токсическом внешнем виде, рвоте и вялости.
5. Повторные рентгенограммы грудной клетки необходимы, если нет клинического улучшения или ухудшения симптомов. У пациентов, ответивших на лечение, может пройти до шести дней, прежде чем рентгенограмма грудной клетки станет нормальной.

Список литературы

  1. Wubbel L. et al. Этиология и лечение внебольничной пневмонии у амбулаторных детей. Pediatric Infect. Дис. J. 1999
  2. Макинтош К. внебольничная пневмония у детей NEJM, февраль 2002 г.,
  3. Гастон Бенджамин.Пневмония. Педиатрия в обзоре Апрель 2002 г.
  4. Shah S. et al. Риск бактериемии у детей раннего возраста с пневмонией, получающих амбулаторное лечение. Архив педиатрии и подростковой медицины. Апрель 2003
  5. Tan T. et al. Клинические характеристики детей с осложненной пневмонией, вызванной стрептококковой пневмонией. Педиатрия, июль 2002 г.,
  6. Линч Т. Факторы прогнозирования пневмонии в детской педиатрии 2004
  7. Michelow I. et al. Внебольничная пневмония в госпитализированной детской педиатрии 2004
  8. Шульц К.и другие. Изменяющееся лицо плевральной эмпиемы у детей: эпидемиология и лечение. Педиатрия Июнь 2004
  9. Leung C. et al. Тяжелый острый респираторный синдром у детей. Педиатрия Июнь 2004
  10. Дурбин В. и Стилл С. Пневмония. Педиатрия в обзоре Май 2008 г.
  11. Брэдли Дж. и другие. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев старше 3 месяцев: Руководства по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных заболеваний Америки.2011
  12. Cohen E. et al. Долгосрочные результаты педиатрической эмпиемы плевры. Arch Pediatr Adolesc Med ноя 2012

Вернуться к содержанию

.

Пневмония у детей раннего возраста | Бэбицентр

Признаки и симптомы пневмонии у детей ясельного возраста

Пневмония может поразить в любое время, но обычно она проявляется зимой и весной, часто после простуды или другой инфекции верхних дыхательных путей.

Кашель и жар - два основных симптома пневмонии.

Другие симптомы могут включать:

  • Слабость
  • Рвота
  • Диарея
  • Потеря аппетита
  • Головная боль
  • Мышечная боль
  • Проблемы с дыханием или учащенное, затрудненное дыхание
  • Синеватый или серый цвет кожи, губ или ногтей

Потому что ваш ребенок может не сможет выразить вам то, что ее беспокоит, также обратите внимание на такие признаки, как бледность, потеря энергии и плач больше, чем обычно.

Опасна ли пневмония для малышей?

Может быть. Некоторые случаи пневмонии протекают в легкой форме, но могут быть и тяжелыми.

Немедленно позвоните своему врачу , если вы подозреваете, что у вашего ребенка пневмония, особенно если у нее температура выше 102 градусов по Фаренгейту (более 100,4 градусов по Фаренгейту у детей до 6 месяцев), или если у нее учащенное или затрудненное дыхание.

Позвоните в службу 911, если ваш ребенок делает более 60 вдохов в минуту или синеет вокруг рта.

Есть ли у некоторых детей больший риск заболеть пневмонией?

Да. Пневмония чаще встречается в:

  • Недоношенные дети
  • Дети с астмой
  • Дети с хроническими заболеваниями и ослабленной иммунной системой
  • Дети младшего возраста, которые окружены пассивным курением

Что вызывает пневмонию у детей?

Пневмония - это общий термин, обозначающий инфекцию легких. Это может быть вызвано множеством различных типов бактерий и вирусов.(Иногда пневмония также может быть вызвана грибами.)

Маленькие дети могут заразиться пневмонией, например, от респираторно-синцитиального вируса (RSV), а младенцы - от стрептококков группы B (GBS), приобретенных при рождении или во время родов. У более старшего ребенка пневмония может развиться в результате других бактериальных или вирусных инфекций.

Бактериальная пневмония

Дети с бактериальной пневмонией обычно имеют внезапные симптомы - высокую температуру, учащенное дыхание и кашель.Они не хотят есть и кажутся очень больными.

У них могут быть проблемы с дыханием (обратите внимание на расширяющиеся ноздри или грудь, проваливающуюся при дыхании), учащенный пульс и синеватые губы или ногти. Они могут казаться слабыми, иметь рвоту или диарею. Менее распространенные симптомы включают боль в животе и ригидность шеи.

Streptococcus pneumoniae является обычной причиной, но другие бактерии (такие как Staphylococcus aureus или Mycoplasma pneumoniae) также могут вызывать пневмонию.

Вирусная пневмония

Этот тип пневмонии обычно начинается с простуды, но симптомы медленно и неуклонно ухудшаются. У детей может подниматься температура до 101,5 градусов по Фаренгейту или выше, с ухудшением кашля, хрипами и учащенным дыханием. Слабость, рвота или диарея также могут быть симптомом.

Вирусная пневмония обычно менее серьезна, чем бактериальная, и не может перейти в нее, но она может сделать детей более восприимчивыми к бактериальной форме болезни.

Вирусы пневмонии включают:

Как диагностируют пневмонию у детей?

Во время офисного осмотра врач:

  • Наблюдает, как ребенок дышит.
  • Слушает ее легкие с помощью стетоскопа.

Врач выслушивает приглушенные звуки дыхания или другие аномальные шумы. Поскольку у ребенка с пневмонией некоторые воздушные мешочки в легких заполнены жидкостью, он будет быстро дышать, чтобы получить больше кислорода.

Если врач считает, что у вашего ребенка пневмония, он может:

  • Заказать рентген грудной клетки
  • Запросить анализ крови
  • Сделайте мазок из носа ребенка, чтобы проверить на вирусы, такие как RSV или грипп
  • Используйте пульсоксиметр, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно кислорода. Оксиметр - это простое устройство, которое крепится к пальцу для измерения насыщения кислородом.

Как лечить пневмонию у детей?

Лечение пневмонии зависит от типа инфекции, которой болен ваш ребенок.

При бактериальной пневмонии :

  • Врачи назначают антибиотики.
  • Если вашему ребенку нужно лечить бактериальную пневмонию в больнице, ему могут вводить жидкости и антибиотики через капельницу. Медсестры могут регулярно сосать ей нос и следить за уровнем кислорода в крови с помощью оксиметра. Ей также могут надеть носовую кислородную трубку или маску, чтобы облегчить дыхание.

При вирусной пневмонии:

  • Лечение может быть ограничено отдыхом и питьем, поскольку вирусная пневмония не реагирует на антибиотики.

Лечение пневмонии у детей в домашних условиях

Хотя вы всегда должны консультироваться с врачом, если подозреваете, что у вашего ребенка пневмония, есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы помочь своему ребенку выздороветь, в том числе:

  • Держите ребенка гидратированным. Получение достаточного количества жидкости жизненно важно для борьбы с обезвоживанием из-за учащенного дыхания и лихорадки, которые часто являются побочным эффектом пневмонии.
  • Запустите увлажнитель прохладного тумана , чтобы очистить легкие вашего ребенка и облегчить дыхание.
  • Обезболивает. Если она лихорадит и чувствует дискомфорт, вы можете дать ей правильную дозу парацетамола или (если ей 6 месяцев и старше) ибупрофена. (Средства от кашля не рекомендуются, потому что кашель помогает очистить выделения слизи, вызванной инфекцией.)

Сколько времени нужно ребенку, чтобы вылечиться от пневмонии?

Самая неосложненная пневмония проходит в течение недели, хотя кашель может длиться неделями. Вашему ребенку безопасно выходить на улицу, пока он выздоравливает.

Если вашему ребенку давали антибиотик от бактериальной пневмонии, продолжайте давать ему его в течение полного курса лечения. Даже если ей станет лучше в течение нескольких дней, инфекция может вернуться, если не будет завершен полный курс лечения антибиотиками.

Что я могу сделать, чтобы мой ребенок не заболел пневмонией?

Чтобы повысить шансы вашего ребенка остаться свободным от пневмонии:

Своевременно обновляйте вакцинацию. Вакцины против Hib, DTaP, MMR , (для детей в возрасте от 6 месяцев), ветряной оспы и пневмококковой вакцины могут помочь предотвратить пневмонию.Обратитесь к врачу за советом, если ваш ребенок пропустил прививки. Ознакомьтесь с нашей полной статьей о рекомендуемых вакцинациях.

Соблюдайте личную гигиену. Часто мойте руки и руки ребенка, чтобы предотвратить распространение микробов. Не позволяйте ребенку делиться чашками или посудой. Регулярно мойте все места, к которым могут прикасаться микробы, например телефон, игрушки, дверные ручки и дверные ручки холодильника.

Сделайте свой дом свободным от табачного дыма. Если вы или ваш партнер курите, сделайте это на улице и попросите гостей сделать то же самое.А еще лучше спросите своего врача о поиске программы, которая поможет вам бросить курить. Исследования показали, что дети, которые живут вокруг сигаретного дыма, даже в течение короткого периода времени, чаще болеют и более подвержены пневмонии, инфекциям верхних дыхательных путей, астме и ушным инфекциям.

.

% PDF-1.4 % 333 0 объект > endobj Xref 333 762 0000000016 00000 н. 0000016904 00000 п. 0000017114 00000 п. 0000017158 00000 п. 0000017194 00000 п. 0000026791 00000 п. 0000026925 00000 п. 0000027073 00000 п. 0000027206 00000 п. 0000027354 00000 п. 0000027488 00000 н. 0000027634 00000 п. 0000027768 00000 п. 0000027916 00000 н. 0000028049 00000 п. 0000028199 00000 п. 0000028331 00000 п. 0000028479 00000 п. 0000028610 00000 п. 0000028758 00000 п. 0000028973 00000 п. 0000029121 00000 п. 0000029619 00000 п. 0000030065 00000 п. 0000030239 00000 п. 0000030406 00000 п. 0000030594 00000 п. 0000031009 00000 п. 0000031046 00000 п. 0000031149 00000 п. 0000031353 00000 п. 0000031543 00000 п. 0000031737 00000 п. 0000044813 00000 п. 0000055216 00000 п. 0000063716 00000 п. 0000070474 00000 п. 0000077845 00000 п. 0000084538 00000 п. 0000085079 00000 п. 0000085208 00000 п. 0000091841 00000 п. 0000100483 00000 н. 0000103176 00000 п. 0000113342 00000 п. 0000114123 00000 н. 0000120659 00000 н. 0000120915 00000 н. 0000121096 00000 н. 0000122019 00000 н. 0000122198 00000 н. 0000122542 00000 н. 0000122726 00000 н. 0000123255 00000 н. 0000123369 00000 н. 0000126361 00000 н. 0000126400 00000 н. 0000127078 00000 н. 0000127231 00000 н. 0000127518 00000 н. 0000127666 00000 н. 0000128277 00000 н. 0000128428 00000 н. 0000128579 00000 п. 0000129177 00000 н. 0000129330 00000 н. 0000129933 00000 н. 0000130085 00000 н. 0000130238 00000 п. 0000130391 00000 п. 0000130544 00000 н. 0000130696 00000 п. 0000130849 00000 н. 0000131000 00000 н. 0000131153 00000 н. 0000131306 00000 н. 0000131458 00000 н. 0000131611 00000 н. 0000131763 00000 н. 0000131916 00000 н. 0000132069 00000 н. 0000132222 00000 н. 0000132375 00000 н. 0000132528 00000 н. 0000132679 00000 н. 0000132831 00000 н. 0000132984 00000 н. 0000133136 00000 п. 0000133288 00000 н. 0000133441 00000 н. 0000133594 00000 н. 0000133747 00000 н. 0000133900 00000 н. 0000134053 00000 п. 0000134206 00000 н. 0000134358 00000 п. 0000134511 00000 н. 0000134664 00000 н. 0000134816 00000 н. 0000134969 00000 н. 0000135121 00000 н. 0000135274 00000 н. 0000135426 00000 н. 0000135579 00000 п. 0000135732 00000 н. 0000135884 00000 н. 0000136036 00000 н. 0000136189 00000 п. 0000136341 00000 п. 0000136493 00000 н. 0000136646 00000 н. 0000136800 00000 н. 0000136953 00000 п. 0000137107 00000 н. 0000137262 00000 н. 0000137415 00000 н. 0000137569 00000 н. 0000137724 00000 н. 0000138321 00000 н. 0000138475 00000 н. 0000138628 00000 н. 0000139205 00000 н. 0000139358 00000 н. 0000139944 00000 н. 0000140098 00000 н. 0000140664 00000 н. 0000140818 00000 н. 0000140972 00000 н. 0000141126 00000 н. 0000141278 00000 н. 0000141432 00000 н. 0000141584 00000 н. 0000141738 00000 н. 0000141892 00000 н. 0000142045 00000 н. 0000142199 00000 н. 0000142350 00000 н. 0000142503 00000 н. 0000142657 00000 н. 0000142808 00000 н. 0000142961 00000 н. 0000143115 00000 н. 0000143269 00000 н. 0000143423 00000 п. 0000143577 00000 н. 0000143730 00000 н. 0000143884 00000 н. 0000144037 00000 н. 0000144189 00000 п. 0000144342 00000 п. 0000144496 00000 н. 0000144650 00000 н. 0000144803 00000 н. 0000144956 00000 н. 0000145109 00000 н. 0000145263 00000 н. 0000145416 00000 н. 0000145569 00000 н. 0000145723 00000 п. 0000145877 00000 н. 0000146030 00000 н. 0000146184 00000 н. 0000146337 00000 н. 0000146490 00000 н. 0000146643 00000 н. 0000146796 00000 н. 0000146950 00000 н. 0000147102 00000 н. 0000147256 00000 н. 0000147410 00000 н. 0000147564 00000 н. 0000147718 00000 н. 0000147872 00000 н. 0000148026 00000 н. 0000148180 00000 п. 0000148334 00000 н. 0000148487 00000 н. 0000148641 00000 п. 0000149260 00000 н. 0000149413 00000 н. 0000149565 00000 н. 0000149717 00000 н. 0000149870 00000 п. 0000150021 00000 н. 0000150175 00000 н. 0000150328 00000 н. 0000150481 00000 н. 0000150635 00000 н. 0000150788 00000 н. 0000150941 00000 п. 0000151094 00000 н. 0000151247 00000 н. 0000151401 00000 н. 0000151555 00000 н. 0000151707 00000 н. 0000151860 00000 н. 0000152014 00000 н. 0000152168 00000 н. 0000152322 00000 н. 0000152476 00000 н. 0000152630 00000 н. 0000152784 00000 н. 0000152937 00000 н. 0000153091 00000 н. 0000153244 00000 н. 0000153398 00000 н. 0000153551 00000 н. 0000153705 00000 н. 0000153858 00000 н. 0000154012 00000 н. 0000154166 00000 н. 0000154320 00000 н. 0000154473 00000 н. 0000154626 00000 н. 0000154780 00000 н. 0000155364 00000 н. 0000155516 00000 н. 0000156085 00000 н. 0000156237 00000 н. 0000156807 00000 н. 0000156959 00000 н. 0000157111 00000 н. 0000157673 00000 н. 0000157825 00000 н. 0000157976 00000 н. 0000158128 00000 н. 0000158279 00000 н. 0000158431 00000 н. 0000158584 00000 н. 0000158736 00000 н. 0000158885 00000 н. 0000159036 00000 н. 0000159187 00000 н. 0000159338 00000 н. 0000159490 00000 н. 0000159642 00000 н. 0000159794 00000 н. 0000159944 00000 н. 0000160096 00000 н. 0000160249 00000 н. 0000160399 00000 н. 0000160551 00000 п. 0000160702 00000 н. 0000160853 00000 п. 0000161004 00000 н. 0000161154 00000 н. 0000161306 00000 н. 0000161457 00000 н. 0000161609 00000 н. 0000161761 00000 н. 0000161913 00000 н. 0000162065 00000 н. 0000162216 00000 н. 0000162368 00000 н. 0000162520 00000 н. 0000162671 00000 н. 0000162822 00000 н. 0000162974 00000 н. 0000163126 00000 н. 0000163278 00000 н. 0000163430 00000 н. 0000163583 00000 н. 0000163735 00000 н. 0000163887 00000 н. 0000164039 00000 н. 0000164191 00000 н. 0000164343 00000 п. 0000164495 00000 н. 0000164647 00000 н. 0000164798 00000 н. 0000164950 00000 н. 0000165100 00000 н. 0000165253 00000 н. 0000165405 00000 н. 0000165557 00000 н. 0000165708 00000 н. 0000165860 00000 н. 0000166011 00000 н. 0000166161 00000 н. 0000166312 00000 н. 0000166464 00000 н. 0000166616 00000 н. 0000166766 00000 н. 0000166918 00000 н. 0000167069 00000 н. 0000167221 00000 н. 0000167373 00000 н. 0000167525 00000 н. 0000167676 00000 н. 0000167828 00000 н. 0000167980 00000 н. 0000168131 00000 н. 0000168283 00000 н. 0000168435 00000 н. 0000168588 00000 н. 0000168741 00000 н. 0000168892 00000 н. 0000169044 00000 н. 0000169196 00000 н. 0000169348 00000 н. 0000169500 ​​00000 н. 0000169652 00000 н. 0000169803 00000 н. 0000169954 00000 н. 0000170105 00000 п. 0000170257 00000 н. 0000170410 00000 н. 0000170562 00000 н. 0000170713 00000 н. 0000171258 00000 н. 0000171412 00000 н. 0000171946 00000 н. 0000172099 00000 н. 0000172641 00000 н. 0000172795 00000 н. 0000173323 00000 н. 0000173477 00000 н. 0000173632 00000 н. 0000174167 00000 н. 0000174321 00000 н. 0000174838 00000 н. 0000174991 00000 н. 0000175509 00000 н. 0000175663 00000 н. 0000175816 00000 н. 0000176336 00000 н. 0000176490 00000 н. 0000176645 00000 н. 0000176799 00000 н. 0000176952 00000 н. 0000177106 00000 н. 0000177260 00000 н. 0000177414 00000 н. 0000177568 00000 н. 0000177722 00000 н. 0000177876 00000 н. 0000178028 00000 н. 0000178180 00000 н. 0000178334 00000 н. 0000178488 00000 н. 0000178640 00000 н. 0000178793 00000 н. 0000178945 00000 н. 0000179098 00000 н. 0000179252 00000 н. 0000179405 00000 н. 0000179554 00000 н. 0000179707 00000 н. 0000179859 00000 н. 0000180012 00000 н. 0000180166 00000 н. 0000180320 00000 н. 0000180474 00000 н. 0000180627 00000 н. 0000180781 00000 п. 0000180934 00000 п. 0000181086 00000 н. 0000181239 00000 н. 0000181392 00000 н. 0000181546 00000 н. 0000181700 00000 н. 0000181854 00000 н. 0000182008 00000 н. 0000182160 00000 н. 0000182313 00000 н. 0000182465 00000 н. 0000182619 00000 н. 0000182773 00000 н. 0000182926 00000 н. 0000183079 00000 н. 0000183232 00000 н. 0000183384 00000 н. 0000183537 00000 н. 0000183691 00000 н. 0000183843 00000 н. 0000183997 00000 н. 0000184150 00000 н. 0000184304 00000 н. 0000184458 00000 н. 0000184611 00000 н. 0000184763 00000 н. 0000184917 00000 н. 0000185070 00000 н. 0000185222 00000 н. 0000185374 00000 н. 0000185528 ​​00000 н. 0000185682 00000 н. 0000185836 00000 н. 0000185988 00000 н. 0000186140 00000 н. 0000186293 00000 н. 0000186446 00000 н. 0000186599 00000 н. 0000186752 00000 н. 0000186905 00000 н. 0000187058 00000 н. 0000187211 00000 н. 0000187363 00000 н. 0000187516 00000 н. 0000187668 00000 н. 0000187820 00000 н. 0000187973 00000 н. 0000188126 00000 н. 0000188279 00000 н. 0000188432 00000 н. 0000188585 00000 н. 0000188739 00000 н. 0000188893 00000 н. 0000189047 00000 н. 0000189201 00000 н. 0000189355 00000 н. 0000189509 00000 н. 0000189663 00000 н. 0000189816 00000 н. 0000189968 00000 н. 0000190122 00000 н. 0000190276 00000 н. 0000190428 00000 н. 0000190581 00000 н. 0000190735 00000 н. 0000190889 00000 н. 0000191043 00000 н. 0000191197 00000 н. 0000191351 00000 н. 0000191505 00000 н. 0000191658 00000 н. 0000191812 00000 н. 0000191966 00000 н. 0000192120 00000 н. 0000192271 00000 н. 0000192424 00000 н. 0000192576 00000 н. 0000192730 00000 н. 0000192883 00000 н. 0000193037 00000 н. 0000193189 00000 н. 0000193342 00000 н. 0000193496 00000 н. 0000193648 00000 н. 0000193802 00000 н. 0000193956 00000 н. 0000194109 00000 н. 0000194262 00000 н. 0000194415 00000 н. 0000194568 00000 н. 0000194720 00000 н. 0000194872 00000 н. 0000195025 00000 н. 0000195179 00000 н. 0000195333 00000 н. 0000195485 00000 н. 0000195638 00000 п. 0000195792 00000 н. 0000195946 00000 н. 0000196096 00000 н. 0000196248 00000 н. 0000196402 00000 н. 0000196556 00000 н. 0000196709 00000 н. 0000196863 00000 н. 0000197017 00000 н. 0000197170 00000 н. 0000197323 00000 н. 0000197477 00000 н. 0000197631 00000 н. 0000197785 00000 н. 0000197939 00000 н. 0000198093 00000 н. 0000198247 00000 н. 0000198399 00000 н. 0000198552 00000 н. 0000198706 00000 н. 0000198859 00000 н. 0000199013 00000 н. 0000199167 00000 н. 0000199320 00000 н. 0000199472 00000 н. 0000199626 00000 н. 0000199780 00000 н. 0000199933 00000 н. 0000200086 00000 н. 0000200240 00000 н. 0000200394 00000 н. 0000200547 00000 н. 0000200701 00000 п. 0000200855 00000 н. 0000201008 00000 н. 0000201161 00000 н. 0000201315 00000 н. 0000201469 00000 н. 0000201623 00000 н. 0000201776 00000 н. 0000201930 00000 н. 0000202081 00000 н. 0000202232 00000 н. 0000202384 00000 н. 0000202536 00000 н. 0000202689 00000 н. 0000203218 00000 н. 0000203370 00000 н. 0000203890 00000 н. 0000204040 00000 н. 0000204565 00000 н. 0000204717 00000 н. 0000205234 00000 н. 0000205385 00000 н. 0000205538 00000 н. 0000205691 00000 н. 0000205843 00000 н. 0000205994 00000 н. 0000206146 00000 н. 0000206298 00000 н. 0000206450 00000 н. 0000206602 00000 н. 0000206754 00000 н. 0000206906 00000 н. 0000207058 00000 н. 0000207211 00000 н. 0000207362 00000 н. 0000207514 00000 н. 0000207666 00000 н. 0000207817 00000 н. 0000207968 00000 н. 0000208119 00000 н. 0000208270 00000 н. 0000208422 00000 н. 0000208573 00000 н. 0000208725 00000 н. 0000208878 00000 н. 0000209030 00000 н. 0000209181 00000 н. 0000209333 00000 н. 0000209485 00000 н. 0000209637 00000 н. 0000209789 00000 н. 0000209941 00000 н. 0000210093 00000 н. 0000210244 00000 п. 0000210396 00000 п. 0000210547 00000 н. 0000210700 00000 н. 0000210851 00000 п. 0000211002 00000 н. 0000211154 00000 п. 0000211304 00000 н. 0000211456 00000 н. 0000211606 00000 н. 0000211757 00000 н. 0000211909 00000 н. 0000212059 00000 н. 0000212211 00000 н. 0000212364 00000 н. 0000212513 00000 н. 0000212665 ​​00000 н. 0000212817 00000 н. 0000212968 00000 н. 0000213120 00000 н. 0000213271 00000 н. 0000213423 00000 п. 0000213575 00000 н. 0000213726 00000 н. 0000213878 00000 н. 0000214031 00000 н. 0000214182 00000 н. 0000214332 00000 н. 0000214483 00000 п. 0000214635 00000 н. 0000214787 00000 н. 0000214939 00000 н. 0000215091 00000 н. 0000215242 00000 н. 0000215394 00000 н. 0000215546 00000 н. 0000215697 00000 н. 0000215849 00000 н. 0000216000 00000 н. 0000216152 00000 н. 0000216304 00000 н. 0000216455 00000 н. 0000216606 00000 н. 0000216757 00000 н. 0000216909 00000 н. 0000217060 00000 н. 0000217211 00000 н. 0000217364 00000 н. 0000217515 00000 н. 0000217666 00000 н. 0000217818 00000 н. 0000217969 00000 н. 0000218121 00000 п. 0000218272 00000 н. 0000218424 00000 н. 0000218576 00000 н. 0000218728 00000 н. 0000218880 00000 н. 0000219033 00000 н. 0000219185 00000 п. 0000219337 00000 н. 0000219489 00000 н. 0000219641 00000 п. 0000219793 00000 п. 0000219944 00000 н. 0000220093 00000 н. 0000220245 00000 н. 0000220395 00000 н. 0000220547 00000 н. 0000220700 00000 н. 0000220852 00000 н. 0000221004 00000 н. 0000221154 00000 н. 0000221306 00000 н. 0000221456 00000 н. 0000221608 00000 н. 0000221759 00000 н. 0000221911 00000 н. 0000222061 00000 н. 0000222213 00000 н. 0000222366 00000 н. 0000222516 00000 н. 0000222668 00000 н. 0000222819 00000 н. 0000222969 00000 н. 0000223120 00000 н. 0000223271 00000 н. 0000223422 00000 н. 0000223573 00000 н. 0000223723 00000 н. 0000223875 00000 п. 0000224028 00000 н. 0000224180 00000 н. 0000224329 00000 н. 0000224481 00000 н. 0000224633 00000 н. 0000224785 00000 н. 0000224936 00000 н. 0000225088 00000 н. 0000225240 00000 н. 0000225392 00000 н. 0000225544 00000 н. 0000225697 00000 н. 0000225850 00000 н. 0000226002 00000 н. 0000226152 00000 н. 0000226303 00000 н. 0000226454 00000 н. 0000226606 00000 н. 0000226758 00000 н. 0000226910 00000 н. 0000227061 00000 н. 0000227213 00000 н. 0000227365 00000 н. 0000227518 00000 п. 0000227669 00000 н. 0000227821 00000 н. 0000227973 00000 н. 0000228125 00000 н. 0000228277 00000 н. 0000228428 00000 н. 0000228580 00000 н. 0000228731 00000 н. 0000228883 00000 н. 0000229034 00000 н. 0000229187 00000 н. 0000229339 00000 н. 0000229491 00000 н. 0000229643 00000 н. 0000229795 00000 н. 0000229947 00000 н. 0000230100 00000 н. 0000230253 00000 н. 0000230405 00000 н. 0000230558 00000 н. 0000230712 00000 н. 0000230866 00000 н. 0000231020 00000 н. 0000231174 00000 н. 0000231328 00000 н. 0000231482 00000 н. 0000231636 00000 н. 0000231787 00000 н. 0000231941 00000 н. 0000232095 00000 н. 0000232249 00000 н. 0000232403 00000 н. 0000232557 00000 н. 0000232711 00000 н. 0000232864 00000 н. 0000233017 00000 н. 0000233171 00000 п. 0000233325 00000 н. 0000233479 00000 п. 0000233632 00000 н. 0000233786 00000 п. 0000233940 00000 н. 0000234094 00000 н. 0000234247 00000 н. 0000234400 00000 н. 0000234554 00000 п. 0000234708 00000 п. 0000234862 00000 н. 0000235016 00000 н. 0000235170 00000 н. 0000235324 00000 п. 0000235477 00000 н. 0000235631 00000 н. 0000235783 00000 н. 0000235937 00000 н. 0000236091 00000 н. 0000236245 00000 н. 0000236399 00000 н. 0000236553 00000 н. 0000236707 00000 н. 0000237151 00000 н. 0000237201 00000 н. 0000241535 00000 н. 0000241968 00000 н. 0000242018 00000 н. 0000242549 00000 н. 0000242758 00000 н. 0000242988 00000 н. 0000243218 00000 н. 0000243427 00000 н. 0000243645 00000 н. 0000243872 00000 н. 0000244081 00000 н. 0000244290 00000 н. 0000244499 00000 н. 0000244708 00000 н. 0000244964 00000 н. 0000245013 00000 н. 0000245365 00000 н. 0000245574 00000 н. 0000245783 00000 н. 0000245992 00000 н. 0000247010 00000 н. 0000247552 00000 н. 0000247602 00000 н. 0000248324 00000 н. 0000249949 00000 н. 0000250742 00000 н. 0000250792 00000 н. 0000251502 00000 н. 0000251698 00000 н. 0000251747 00000 н. 0000251994 00000 н. 0000252637 00000 н. 0000252687 00000 н. 0000253134 00000 н. 0000253364 00000 н. 0000253439 00000 н. 0000253702 00000 н. 0000253835 00000 н. 0000253974 00000 н. 0000254127 00000 н. 0000254308 00000 н. 0000254485 00000 н. 0000254696 00000 н. 0000254869 00000 н. 0000255068 00000 н. 0000255271 00000 н. 0000255542 00000 н. 0000015536 ​​00000 п. прицеп ] / Назад 7399406 >> startxref 0 %% EOF 1094 0 объект > поток h ޼ VmL [e>% m'ZG (P (EȒE ٘ g \ ~ e `vä & bh5CgS WĤ

.

Смотрите также