Внебольничная нижнедолевая пневмония справа


Нижнедолевая пневмония: правосторонняя, левосторонняя, симптомы, лечение

Пневмония – острое инфекционное поражение легочной ткани с инфильтрацией ее воспалительными клетками (преимущественно макрофагами), внутриальвеолярной экссудацией. Нижнедолевая пневмония — эта форма болезни составляет примерно 30% от всего количества очаговых пневмоний и около 1/6 от общего количества воспалительных болезней легких. Может протекать не только в очаговом, но и в лобарном варианте, когда процесс распространяется не на отдельные участки, а на всю долю легкого.

Воспаление верхней, средней, нижней – части легкого

Формы и виды заболевания

Классификация нижнедолевой пневмонии производится по распространенности патологического процесса, а также по условиям возникновения. В первом случае заболевание подразделяется на следующие формы:

  1. Крупозная – захватывает всю долю легкого, отличается наиболее тяжелым течением и ярко выраженной клиникой.
  2. Бронхопневмония (очаговая) – в прикорневой зоне легкого формируется один или несколько очагов воспаления, которые могут сливаться между собой. Течение болезни маловыраженное, саморазрушение часто происходит без медицинской помощи.
  3. Сегментарная – является промежуточным вариантом с соответствующим течением. Тяжесть клинических симптомов зависит от количества пораженных сегментов.

По условиям возникновения пневмонии подразделяются на такие разновидности, как:

  1. Внебольничные – развиваются в повседневной жизни на фоне действия провоцирующих факторов, в частности переохлаждения. В большинстве случаев возбудителем являются пневмококк, внутриклеточные паразиты, гемофильная палочка, вирус гриппа. Отличаются хорошей чувствительностью к антибиотикам и сравнительно легко поддаются терапии.
  2. Внутрибольничные – развиваются при нахождении в стационаре. Вероятность болезни на порядки возрастает во время нахождении пациента на ИВЛ, при интубации, бронхоскопии и проведении других инвазивных манипуляций на органах дыхательной системы. Возбудителем обычно является грамотрицательная флора, обладающая резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Течение госпитальных пневмоний тяжелое, часто с осложнениями.
  3. Аспирационная – возникает при заглатывании рвотных масс и промывных вод. Возбудитель – облигатные анаэробы, заселяющие кишечник человека, а также аэробные микроорганизмы, в норме обитающие в носоглотке. Чаще развивается при отсутствии кашлевого рефлекса, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Сравнительно хорошо поддается антибиотикотерапии.
  4. Пневмонии на фоне иммунодефицита – пневмонии, развивающиеся на фоне выраженного иммунодефицита, обычно бывают спровоцированы условно-патогенными организмами, в норме обитающими в организме и не приводящие к воспалению у здорового человека. В качестве возбудителя могут выступать каринобактерии, грибы, микобактерии туберкулеза. Для назначения адекватной терапии требуется посев микрофлоры и точное определение возбудителя.

Существуют и другие классификации заболевания. Однако вышеприведенные параметры деления являются наиболее востребованными и отражающими суть патологического процесса.

На заметку: для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, не поддающихся противомикробной терапии, применяются бактериофаги – вирусы бактериальной клетки, клеточные паразиты. Они размножаются только в теле м/о, вызывая его гибель. После уничтожения всех бактерий культура бактериофага погибает.

Особенности клинической картины

При первичном осмотре больного следует учитывать некоторые особенности нижнедолевых пневмоний, которые могут затруднить постановку диагноза.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Рассматриваемая разновидность может протекать в абдоминальной форме, при которой боль иррадиирует в живот. При этом жалобы пациента напоминают таковые при болезнях печени, желчного пузыря. Известны случаи ошибочной диагностики начальной стадии аппендицита (боль в эпигастрии), причиной которой являлась правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Левостороннее поражение также может становится причиной абдоминальных болей. Однако в этом случае они локализуются в левом подреберье, имитируя заболевания левой доли печени, селезенки, диафрагмы, толстой кишки, в том числе поперечного и нисходящего ее отдела.

Стоит отметить, что описанные варианты клинического течения возникают только при распространенных сегментарных или крупозных процессах. Очаговая пневмония к развитию болевого синдрома приводит редко. Отличительной чертой абдоминального течения является выраженная воспалительная клиника, на фоне которой проявляется относительно слабая болезненность и отсутствие других признаков патологии внутренних органов.

Диагностика

Клинические проявления нижнедолевой пневмонии зависят от ее распространенности и могут варьироваться в достаточно широких пределах. Весь свод клинической симптоматики подразделяется на общие и местные признаки.

Общие зависят не от локализации процесса, а от его распространенности. Незначительные очаговые пневмонии могут проявляться покашливанием, подъемом температуры тела в пределах субфебрильных цифр, ухудшением работоспособности. Боль в груди обычно не возникает.

Крупозные процессы начинаются остро. Больной жалуется на мучительный сухой кашель, который к 3-4 дню становится продуктивным. Мокрота может быть слизисто-гнойной или иметь ржавый оттенок, что обусловлено разрушением содержащихся в ней эритроцитов. Отмечается гипертермия до 39-40°C. Имеет место одышка, болезненность в груди на стороне поражения, отставание пораженного участка при дыхании. Выслушивание позволяет выявить притупление и укорочение перкуторного звука, наличие хрипов.

Течение сегментарных пневмоний зависит от того, сколько сегментов затронуто воспалением. Если их число приближается к максимальному (6-8 сегментов), то болезнь протекает с клиникой, напоминающей крупозную разновидность. Поражение 2-5 сегментов проявляется несколько более интенсивно, чем ограниченный очаговый процесс, однако не достигает интенсивности, характерной для поражения всей доли или значительной ее части.

Инструментальные методы

Постановка диагноза производится с использованием инструментальных способов, основным из которых является рентгенография. При крупозной пневмонии на снимках выявляют усиление легочного рисунка, расширение корня, изменение объема пораженной доли в большую сторону. При бронхопневмонии отмечается наличие одной или нескольких теней, каждая из которых по размеру не превышает полутора сантиметров. Тени могут сливаться. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции, что повышает точность исследования.

Рентген снимок нижнедолевой пневмонии

Помимо описанного метода, при воспалении легких могут потребоваться дополнительные диагностические процедуры. В их число входит:

  1. Бронхоскопия – визуальный осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования.
  2. Щеточная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж – позволяют получить биосреды, необходимые для посева микрофлоры.
  3. Исследование функции внешнего дыхания – требуется для определения степени обструкции дыхательных путей.
  4. Компьютерная томография – позволяет определить наличие полостных образований и бронхэктазов. Назначается только при наличии подозрений на указанные состояния.

Дополнительные диагностические манипуляции применяются по необходимости. Рентгенографию проводят всем пациентам без исключения.

Лабораторное подтверждение

В общем анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (сдвиг лейкоформулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, при тяжелых пневмониях – преобладание миелоцитов и метамиелоцитов). Изменения в биохимических показателях возникают только при распространенных процессах, однако диагностического значения они практически не имеют.

Микробиологический посев мокроты производится в случаях, когда необходимо точно определить вид возбудителя. Как правило, подобное происходит при госпитальных антибиотикорезистентных формах, процессах, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний. В других ситуациях назначение антибиотиков производится эмпирически. Подобный подход имеет экономическую подоплеку и связан с требованием о снижении затрат на диагностику и лечение.

На заметку: в идеале назначение антибактериальных средств должно производиться строго по данным микробиологического исследования. Эмпирический метод выбора препаратов допускается только на начальных этапах терапии, когда данные о составе микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам еще отсутствуют.

Возможные осложнения

При воспалении легких, лечение которого не проводится или проводится неправильно, нередки осложнения. К наиболее распространенным из них относится:

  1. Экссудативный плеврит – воспаление легочной плевры с выделением в плевральную полость экссудата.
  2. Вторичные инфекционные поражения – гематогенное распространение инфекции становится причиной миокардитов, пиелонефритов и прочего.
  3. Инфекционно-токсический шок – состояние, развивающееся при попадании в кровь большого количества бактериальных токсинов и характеризующееся резким снижением АД, централизацией кровообращения, нарушением сердечного ритма, дыхания и сознания.
  4. Дыхательная недостаточность – недостаточная эффективность дыхательной системы, приводящая к ишемии тканей.
  5. ДВС-синдром – коагулопатия, характеризующаяся первоначальным формированием в кровеносном русле микротромбов с последующим истощением свертывающих факторов.
  6. Острый психоз – на фоне токсического действия возбудителя при крупозных нижнедолевых пневмониях возможно развитие нарушений со стороны психики.

Практически каждое из вышеуказанных осложнений представляет опасность для жизни и требует немедленной госпитализации пациента в ОРИТ.

Нижнедолевая пневмония – лечение

Лечение пневмонии может осуществляться как амбулаторно, так и в госпитальных условиях. Стационарную помощь оказывают пациентам с тяжелым течением болезни (ЧДД выше 30 раз/минуту, нестабильная гемодинамика, критическая гипертермия), а также людям в возрасте старше 60 лет или при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-3 суток. В реанимационное отделение помещают пациентов с признаками шока или выраженной дыхательной недостаточности (гипотония, SpO2 менее 80%, ДВС-синдром).

В основе лечения пневмонии, в том числе нижнедолевой, лежит использование антибактериальных препаратов. Внебольничные процессы позволяют использовать полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, госпитальные и обусловленные иммунодефицитом – фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды. Помимо а/б, пациенты получают бронхолитики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.

Реанимационное пособие больным с тяжелыми формами пневмонии и дыхательной недостаточностью заключается во введении иммунизированной плазмы, иммуноглобулинов, коррекции гематокрита, введении гормонов. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают введение вазопрессорных аминов. Купирование шоковых состояний производится под постоянным контролем жизненных показателей (сердечный ритм, АД, уровень сатурации, температура тела).

Длительность терапии у амбулаторных пациентов обычно не превышает 7-14 суток, что равно длительности полного курса антибиотиков. Несколько дольше могут приниматься муколитики, облегчающие остаточный кашель и ускоряющие его исчезновение. Аналогичное время требуется для восстановления госпитальных больных. Восстановительный период (амбулаторное долечивание) при этом достигает 1 месяца. Предсказать длительность пребывания в стационаре для реанимационных больных не представляется возможным. Одни пациенты переводятся в общее отделение уже через несколько дней после госпитализации, другие задерживаются в ОРИТ на месяц и более.

Прогноз и профилактика

Прогноз по очаговым и сегментарным пневмониям благоприятный, если лечение было начато вовремя. При отсутствии противомикробной терапии процесс быстро захватывает нижнюю долю легкого и продолжает распространяться, что в конечном итоге приводит к гибели пациента. Предсказать исход крупозных воспалений невозможно. Многое зависит от изначального состояния здоровья пациента, уровня его иммунной защиты, приверженности к лечению. Известно, что смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от госпитальных – 20%. Примерно 30% умерших приходится на людей пожилого возраста.

Профилактика воспаления легких в основном включает в себя мероприятия по укреплению иммунитета (закаливание, витаминотерапия, ЗОЖ, при необходимости – прием иммуномодуляторов). Кроме того, предотвратить болезнь можно, если всегда одеваться по погоде, весной и осенью избегать пребывания в людных местах, своевременно посещать врача и начинать лечение при ОРЗ и ОРВИ.

Заключение

Нижнедолевая пневмония – жизненно-опасное заболевание, быстро переходящее из очаговой в сегментарную или крупозную. Чтобы предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений, не следует заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно правильно определить причины имеющегося недомогания и начать грамотную терапию. Все это может сделать только врач.

Внебольничная пневмония - что это такое, лечение, симптомы, причины

Внебольничная пневмония - это заболевание инфекционного происхождения, нижних отделов дыхательных путей (ещё её принято называть внебольничная нижнедолевая пневмония), при котором идет в альвеолах скопление жидкости воспалительного характера. Свое название внебольничная пневмония получила в связи с условиями возникновения, так как начинается она до обращения человека за врачебной помощью в лечебное учреждение или не позже 48 часов после госпитализации. Чаще всего заболевают вследствие общего ослабления реактивных сил организма, а трудности лечения и распространение напрямую зависят от высокой приспосабливаемости причинных опасных микроорганизмов к антибиотибактериальной терапии.

Внебольничная пневмония - что это такое?

Внебольничную пневмонию смело можно назвать одной из всемирно самых распространенных болезней органов дыхания, повсеместная заболеваемость составляет 15 человек на 1000 населения в год. Точный уровень трудно регистрируем, так как имеется низкий показатель обращаемости за врачебной помощью. Затрагивает болезнь всех, независимо от гендерной принадлежности и возраста, от географической зонации, социально-экономических нюансов и климатических условий. Большая предрасположенность существует у старшей возрастной категории лиц от 67 лет и дошкольников, ежегодно болеет 25 - 45 людей на 1000. Так в домах престарелых из-за возраста и узкого круга общения, малой мобильности болеет 70 - 115 человек на тысячу.

Внебольничная пневмония у детей обусловлена по большей части анатомическим строением путей дыхания и слабым несформированным иммунитетом. У малышей узкие трахея и бронхи, дыхательные мышцы недоразвиты, поэтому идет задержка мокроты - благоприятный фактор для патогенных микробов. Немаловажна склонность к застою крови, так как дети и старики, в отличии от средней возрастной категории, больше времени проводят в лежачем положении.

Существует классифицирование внебольничной пневмонии, зависимо от влияющих факторов:

- Выделяют степени тяжести внебольничной пневмонии, по величине очага, наличия отягощающих признаков, физикальных данным:

• Легкая степень – самая обширная группа, лечится в домашних условиях, под динамичным наблюдением врача, нет крайней необходимости в госпитализации (летальность 1-5%).

• Степень средней тяжести – ее особенность, наличие у больных данной группы хронических заболеваний, лечится в терапевтическом отделении, так как эта мера направлена на скорейшее выздоровление и недопустимость хронизации (смертность 12%).

• Тяжелую степень ведут только в стационарных стенах - ПИТ или ОРИТ при особо опасных проявлениях болезни (смертность 40%).

- Также разделяют на несколько типов зависимо от механизма развития: первичную, вторичную, аспирационную, посттравматическую, тромбоэмболическую.

- Зависимо от сопутствующих факторов, внебольничная пневмония может протекать с осложнениями или в неосложненной форме.

- Возбудитель внебольничной пневмонии дифференцирует болезнь на следующие виды: бактериальные, хламидийные, микоплазменные, вирусные грибковые, смешанные.

- От степени захвата патологическим процессом бывает: очаговой - воспален малый участок; сегментарной - поражение одной или нескольких частей легкого; долевой - охват какой-либо доли; тотальной - заражение охватывает одно или оба легких целиком (внебольничная правосторонняя пневмония, левосторонняя или же двусторонняя форма).

Имеет внебольничная пневмония код по мкб 10, то есть согласно международной классификации врачей, в диапазоне J12 - J18.9. Такой обхват объясним сопутствующей патологией, каков возбудитель внебольничной пневмонии и механизм её попадания в организм.

Причины внебольничной пневмонии

Все возбудители условно разделяются на две группы:

- Типичные: стрептококки, стафилококки, пневмоцисты, клебсиеллы, гемофильная палочка, различные респираторно тропные вирусы. Но основной и лидирующий возбудитель внебольничной пневмонии - это пневмококк (Streptococcus pneumoniae), он первопричина 2/3 всех случаев, на втором месте палочка инфлюэнцы Афанасьева-Пфейффера.

- Атипичные: легионеллы, хламидии, микоплазмы, кишечная палочка.

Внебольничная пневмония у детей имеет свою этиопатогенетическую группу: микоплазмы, стафилококки, аденовирусы.

Наиболее тяжелой и опасной научно доказана внебольничная пневмония сочетанного микробного генеза.

Проникновение вышеописанных патологических агентов в легочные ткани происходит с помощью нескольких путей:

- При аспирации в легкие. В нормальном состоянии, в полости ротоглотки обитают микроорганизмы, которые условно-патогенны для человека и абсолютно безвредны (например, пневмококк). Но во время сна совокупность бактерий может проникнуть в легкие самопроизвольно вместе с содержимым ротовой полости. У здоровых лиц срабатывают опорно-защитные механизмы: кашлевой рефлекс, чихание, структура строения разветвления бронхов, колебательные движение ресничек мерцательного эпителия, иммуноспецифические клетки стремятся к месту проникновения, функциональная способность надгортанника, все это обеспечивает элиминацию микробов из нижних отделов дыхательных путей. Но, при наличии ослабленных механизмов защиты и очищения, при поступлении слишком большого объема патогенных бактерий, которые организм просто не в состоянии полностью ликвидировать и элиминировать, последние вызывают воспалительные реакции. Сильная рвота, как вариант, может привести к заглатыванию рвотных масс в дыхательные пути.

- Передача капельно-воздушным путем. Контактирование с больным и вдыхание воздуха, содержащего этиопатогенные микроорганизмы (этот механизм случается значительно реже), вдыхание загрязненного микроорганизмами аэрозоля.

- Внутриорганизменное распространение с током крови из наявных очагов инфекции. Например, при эндокардите трикуспидального клапана, через открытые травмы грудной клетки - заражение раневой поверхности при пневмотораксе, а также при распаде абсцесса печени и диссеминации бактерий в организм по печеночным сосудам.

Немаловажно значение развития внебольничной пневмонии при участии предрасполагающих и провоцирующих факторов риска, они одинаковы по возрастному показателю. Включают в себя:

- Вредные привычки: курение, злоупотребление спиртосодержащими напитками, наркотическое пристрастие.

- Терапия бета-лактамными антибиотическими медикаментами в течение последних 3 месяцев от момента настоящего заболевания или же была недавняя госпитализация с антибактериальным лечением.

- Наличие хронических процессов легочной системы: обструктивная болезнь легких; бронхоэктазы; астматические проявления.

- Тяжелая эпидобстановка: эпидемия гриппа, сезонность холодных времен года, если пациент недавно переболел гриппом или другими вирусными болезнями, то есть наличие ослабленных защитных сил дыхательной системы.

- Вредные рабочие условия (охлаждающий микроклимат, весь день на открытом воздухе).

- Наличие иммунодефицитных состояний - СПИД или ВИЧ-инфекция.

- Пребывание в местах лишения свободы, домах по уходу за престарелыми, приютах. В таких местах существенно выражено ограничение передвижения и создание благоприятных условий для размножения патогенной микрофлоры.

- Переохлаждение, гиподинамия (отсутствие физической активности пациента), перегрев организма.

- Нерационально подобранное и несбалансированное питание, как следствие отягощающий гиповитаминоз;

- Несоблюдение эпидрежима в детских коллективах, в частности в дошкольных и школьных организациях.

- Отягощающие сопутствующие заболевания: патология почек (пиелонефрит), сердца (эндокардит), сахарный диабет, эпилепсия, злокачественные опухоли, цереброваскулярные расстройства.

- Сильные и длительные стрессовые состояния.

- Перенесенные полостные хирургические операции и длительное пребывание горизонтально при постельном режиме.

- Пожилой или ранний детский возраст.

Симптомы внебольничной пневмонии

Симптоматический комплекс внебольничной пневмонии разнообразен. Принято разделять посиндромно: синдром поражения легочной ткани (дыхательная недостаточность), интоксикационный синдром, астено-вегетативный синдром. Они тесно переплетены и проявляются:

- Проявления в виде мигреней, понижения аппетита, ночная сильная потливость, синюшность кожи - чаще цианоз в области носогубного треугольника, нередки загрудинные боли на вдохе-выдохе, покалывания в правом подреберье, усиливающиеся при вдыхании воздуха, гипертермия 38.0 - 39.9°С. Кашель сухой или постоянное покашливание, далее продуктивный, выделяется обильная гнойно-слизистая, вязкая или жидкая, мокрота, возможно присутствие прожилок крови.

- Один из проявлений симптомокомплекса внебольничной пневмонии, представлен нехваткой воздуха, характер одышки инспираторный - трудно сделать вдох. Особенно панически это воспринимают малыши, поскольку может появиться в состоянии покоя или ночного сна, частота дыхательных движений может достичь более 40 раз/мин. Возникает при сбое газообмена, при наполнении альвеол воспалительным инфильтратом. Тяжелые признаки одышки развиваются, когда воспаление затрагивает одновременно пару сегментов или долей легкого. Остаточные явления одышки - это важный сигнализирующий признак о прогрессировании разрушений тканей легкого.

Снижается работоспособность, появляется сонливость и плохое самочувствие, суставные и мускулатурные боли, путается сознание вплоть до полубредового состояния с нарушением ориентации, синкопе.

- К дополнительным признакам относятся: тошнота, тахикардия, диарея, рвота, снижение кровяного давления, возможна сыпь на лице (герпес), конъюнктивит;

- У больных пожилого возраста может проявится тахикардия, тахипноэ, спутанность сознания, нормотермия или незначительный субфебрилитет, затруднение речи и кровохарканье из-за слабости сосудов легких.

Разделяют симптомокомплекс по стороне воспаления. Чаще поражаемое правое лёгкое - это внебольничная правосторонняя пневмония. Правый бронх шире и короче левого, вот поэтому такой вариант встречается чаще, особенно часто это происходит у детей. Для взрослых внебольничная правосторонняя пневмония характерна при наличии осложняющих болезней: диабет, поражающие болезни системы почек или вирус иммунодефицита. Правостороннее воспаление имеет характерную этиологию - возбудитель внебольничной пневмонии справа обычно персистирующий стрептококк, при этом поражается нижняя область лёгких - внебольничная нижнедолевая пневмония. Левосторонний процесс более опасен, поскольку анатомически расположенные структуры могут присоединяться к воспалительным реакциям. Пенетрация бактерий в левое лёгкое свидетельствует о значительно пострадавшем иммунитете человека. Основные симптомы проявляются кашлем и болью в боку с присоединением меньшего участия в процессе и отставания левой стороны при дыхании.

По степени тяжести симптомокомплексу характерно:

• В лёгкой форме - непродолжительно проявляющаяся одышка, но возникающая при нагрузках, субфебрилитет, АД в норме, ясность сознания.

• Средняя тяжесть внебольничной пневмонии - тахикардия, потливость, лихорадка, лёгкая эйфория.

• Признаки тяжёлой формы - недостаточность дыхания, которая требует оксигенотерапии или искусственной поддержки, септический шок, бредовое состояние сознания.

Диагностика внебольничной пневмонии

Диагностически проводимые мероприятия включают последовательный комплекс, а именно:

- Общие: сбор анамнестических данных. Осмотр внешне: лихорадочное стойкое покраснение лица, особенно зоны щек, синева губ при бледности кожи тела, тахипноэ. Физикальные методы: аускультация - видоизмененность дыхания, голосового дрожания, бронхофонии, наличие хрипов. Определение перкуторных тонов над всей поверхностью легких.

- Золотой стандарт - это рентгенографическое исследование легких в двух проекциях - прямой и боковой. Определяют участки уплотнения ткани легкого, в виде затемнения на снимке, чаще в нижних отделах. Если этиопатогенетический агент типичной микрофлоры, то проявляется синдром долевого уплотнения с наличием воздушных бронхограмм. При атипичном заражении - двусторонние инфильтраты, интерстициальные или ретикулонодулярные. При стафилококковой и микоплазменной пневмонии, образуются очаги деструкции паренхимы с абсцедированием. Ложноотрицательные результаты рентген-исследования могут быть при: нейтропении, молниеносном обезвоживании, на ранней стадии заболевания (до суток), пневмоцистной пневмонии.

- Фибробронхоскопия с количественной оценкой мокроты и трансторакальная биопсия.

- КТ и МРТ легких применяют при неэффективности иных инструментальных и лабораторных методик, поскольку оба вида высокочувствительны.

- Исследование мокроты применимо для детально точного определения возбудителя, определения чувствительности к антибиотическим средствам, исключение септицемии.

- В общем анализе крови: рост лейкоцитов, ускорение СОЭ, анэозинофилия. В биохимическом анализе - нарастание острофазовых белков: фибриноген, гаптоглобулин, церулоплазмин, C-реактивный белок. Тяжесть заболевания можно узнать по биохимическим тестам на содержание глюкозы и электролитов.

- Тест на определение газового состава легких, спирометрия.

- Возможно применение экспресс-методов на антигены в моче, вероятная точность тестов 50 - 85%. Также применимы ПЦР, серодиагностика.

Лечение внебольничной пневмонии

Лечение проводится на дому или стационарно, зависимо от тяжести болезни. Подбор лекарственных средств зависим от возрастной категории: не достигшие 60 лет и без сопутствующих заболеваний, за 60 лет или больные с серьезными болезнями независимо от возраста. Также разделяют детей до полугода, до пяти лет и старшую детскую группу.

Важно вовремя подобрать и применить лечение. Выделяют:

- Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии проводится первоочередно. В идеале, сначала проводят анализ на определение возбудителя и его чувствительность к препаратам, но в реалиях, лечение назначают эмпирически, поскольку терять драгоценное время, когда каждый день без лечения приближает пациента к летальному концу, не может позволить себе ни один медицинский сотрудник. Выбирая пути введения препарата - перорально, парентерально, внутриплеврально, эндобронхиально, чаще всего отдают предпочтение внутривенному введению. Именно при этом способе максимально быстро лекарство проникает в кровь, набирается достаточная концентрация в очагах воспаления и поддерживается достаточная концентрация, огибая прямое влияние на другие органные системы. Начинать стоит с антибиотика с обширным действием и минимальной токсичностью. К таковым относятся следующие группы: пенициллины-полусинтетики, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды и тетрациклины.

При сочетанном этиопатогенезе, а это 10 - 45% всех случаев внебольничной пневмонии, стоит полагаться на полученный в течении нескольких дней посев на чувствительность и произвести замену антибиотика при необходимости. Также зная возбудитель внебольничной пневмонии возможно снизить стоимость лечения, минимизировать количество назначаемых лекарств, провести селекцию резистентных штаммов, превентировать побочные эффекты.

Внебольничная пневмония у детей лечится следующими препаратами: до 6 месяцев назначают макролидовую группу, не старше 5 лет применима пенициллинотерапия, детям старше 5 лет при типичной флоре – пенициллины, атипичной – макролиды.

- Симптоматическое лечение включает: жаропонижающие и НПВП, антиаллергенные, бронходилятаторы, муколитики, отхаркивающие, сердечные препараты, витаминотерапию.

- Патогенетически применима инфузионная дезинтоксикация, оксигенотерапия, подключение аппаратов искусственного дыхания, плазмаферез.

- Подключают обязательно физиотерапевтические методы: ингаляции при помощи небулайзеров, электрофорез, УВЧ и ДМВ-терапию, вибрационный и перкуссионный массаж.

- Больной придерживается режима: отдых, диета с легко усваиваемыми продуктами, обильное теплое питье, компрессы.

- Если ребёнок лечится дома, то участковым врачом может организовывается "стационар на дому". Важно помнить, что в помещении воздух должен быть увлажнён, хорошо проветрено - это успокаивает дыхание и сокращает обезвоживание. Не рекомендуется злоупотребление жаропонижающими - это снижает действие антибиотиков, а как раз при температуре до 38.5°С организм может дать полноценный отпор патогенным микробам.

Профилактика внебольничной пневмонии

Основная форма профилактики - это вакцинация, проводится с пневмококковой и антигриппозной вакцинами. Возможен одномоментный ввод двух вакцин сразу, но в разные руки. Для этого используют двадцатитрехвалентную неконъюгированную вакцину, вводят в дельтовидные мышцы рук. Прививаться необходимо до холодов. Выборка к обязательной вакцинации включает: пожилых людей, при наличии хронизирующих процессов легких и сердца, детей, беременных, медицинский персонал и сиделок, членов семей группы риска.

Профилактирование внебольничной пневмонии заключается в правильном здоровом режиме отдыха и труда, исключении пагубных пристрастий, показана физическая и спортивная активность, пешие прогулки, сбалансированное питание, следует избегать переохлаждений, сквозняков, перегревов, должна проводиться частая уборка жилья, личная гигиена, ограничение контактирования с вирусными больными. Если же человек заболел, необходимо своевременно посетить врача без отягощающих попыток самолечения.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Пневмония, приобретенная в сообществе - RCEMLearning

CT грудь

CT не играет роли в рутинном обследовании пациентов с ВП.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки - единственный наиболее полезный тест, доступный в отделении неотложной помощи, для диагностики пневмонии. Это также относится к выявлению альтернативных диагнозов, таких как отек легких, и исключению других, например, пневмоторакс. В рекомендациях BTS1 рекомендуется выполнять рентгенограммы грудной клетки всем пациентам, поступающим из отделения неотложной помощи с ВП, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Рентгенограммы грудной клетки не требуются пациентам, выписанным из отделения неотложной помощи с диагнозом ВП, за исключением случаев, когда диагноз вызывает сомнения или пациент не считается подверженным риску основной патологии, такой как рак легких.

Изменения на рентгенограмме грудной клетки, соответствующие пневмонии

Воспаление паренхимы легкого и альвеолы, заполненные жидкостью, видны на рентгенограмме грудной клетки как участки уплотнения. Области инфекции обычно ограничиваются плевральными поверхностями определенной доли одного легкого, но иногда она может поражать более одной доли или обоих легких.Небольшие плевральные выпоты обычны и обычно реактивны. Иногда рентгенограммы грудной клетки могут казаться нормальными на ранних стадиях пневмонии. Снимки AP, выполненные при очень плохом самочувствии в реанимационной палате, часто бывают низкого качества, и отличить отек легких от пневмонии бывает сложно. Следующие признаки могут помочь подтвердить диагноз пневмонии:

Силуэтный знак:

Знак силуэта указывает на потерю нормальной границы между строениями e.грамм.

  • Пневмония средней доли сердца с классической потерей правого края сердца
  • Пневмония правой нижней доли сердца, при которой граница диафрагмы с правой стороны не видна, а правый край сердца остается чистым

Воздушная бронхограмма:

В качестве ответвления бронхов достигается точка, в которой хрящевые стенки бронхов слишком тонкие для визуализации (если не кальцинированы), и невозможно отличить воздух в бронхах от воздуха в окружающих альвеолах.Однако, если окружающие альвеолы ​​заполнены жидкостью или гноем, могут быть видны разветвленные рентгенопрозрачные дыхательные пути (воздушные бронхограммы).

Обучающий прикус

Пневмония левой нижней доли может быть пропущена, если область за тенью сердца не обследуется в плановом порядке.

Анализы крови

Руководящие принципы BTS рекомендуют проводить следующие тесты всем пациентам, госпитализированным с ВП:

Общий анализ крови

Количество лейкоцитов> 15 x 109 / л свидетельствует о бактериальной пневмонии.

Мочевина и электролиты

Мочевина является частью балльной системы CURB-65. Иногда у пациентов выявляется неожиданная почечная недостаточность или гипонатриемия.

C-реактивный белок (CRP)

Уровни

CRP при поступлении не оказались клинически полезными ни с диагностической, ни с прогностической точки зрения, но являются исходным уровнем для последующего сравнения. Если уровень СРБ не снизился через 72 часа после поступления, можно предположить, что лечение неэффективно.

Тесты функции печени (LFT)

Ценность рутинного измерения LFT у пациентов без желтухи с нетяжелой пневмонией неясна.

Газы / лактат артериальной крови

Руководящие принципы BTS рекомендуют выполнять ГК только у пациентов с сатурацией кислорода ниже 94% 3. Однако измерение уровня лактата (которое в настоящее время обычно измеряется на большинстве газоанализаторов крови) имеет важное значение для выявления гипоперфузии тканей у пациентов, которые еще не страдают гипотензией, но имеют риск септического шока.Повышенный уровень лактата (особенно уровень> 4 ммоль / л) является плохим прогностическим показателем, не зависящим от оценки CURD-65. Было показано, что ранняя целенаправленная терапия с использованием путей пучка сепсиса в отделениях интенсивной терапии увеличивает шансы на выживание пациентов с тяжелым сепсисом [11,12].

Микробиология Посев крови

В следующих группах посев крови не требуется:

В целом, посев крови имеет низкую чувствительность при ВП (<10% случаев). Выход особенно низок для пациентов с нетяжелой ВП и без сопутствующих заболеваний, а также для тех, кто получил терапию антибиотиками до госпитализации [7,8].

Рекомендации BTS рекомендуют брать посевы крови у всех пациентов с ВП средней или тяжелой степени и у большинства других пациентов, поступивших с ВП, желательно до начала антибактериальной терапии.

Однако посев крови можно не проводить, если соблюдаются следующие критерии:

  • диагноз ВП подтвержден точно

и

  • Больной пневмонией легкой степени тяжести

и

  • Пациент не имеет значимых сопутствующих заболеваний

Обучающий прикус

Посев крови не требуется пациентам с подтвержденной пневмонией легкой степени тяжести при отсутствии сопутствующих заболеваний.

Микробиология Посев мокроты

Образцы гнойной мокроты следует направлять на посев и чувствительность у пациентов со следующими характеристиками [1]: -

  • Пневмония тяжелой степени
  • Пневмония средней степени тяжести, ранее не получавшая антибиотики
  • Отсутствие улучшения после лечения
  • Пациенты с положительным результатом анализа мочи на антиген легионеллы

Поскольку целью является доставка антибиотиков в течение 4 часов с момента прибытия в отделение неотложной помощи, образцы гнойной мокроты, полученные от пациентов, поступающих с ВП, обычно следует отправлять на посев и определение чувствительности.Образцы, полученные позже в отделении, будут иметь более низкий выход из-за введения антибиотиков в отделении неотложной помощи.

Серология

Существует ряд серологических тестов для идентификации конкретных микроорганизмов, но они не имеют большого отношения к ведению пациента в отделении неотложной помощи.

Руководства BTS рекомендуют следующее:

Пневмококковый антиген в моче

Все пациенты с ВП средней и тяжелой степени должны быть обследованы.

Антиген мочи Legionella

Пациенты с тяжелой пневмонией, специфическими факторами риска и все пациенты во время эпидемии должны быть обследованы.NICE рекомендует тестируемым пациентам с пневмонией средней или тяжелой степени.

PCR

ПЦР-тестирование доступно для микоплазменной пневмонии, хламидофилы и респираторных вирусов, но его следует выборочно запрашивать врачи-респираторы.

ЭКГ

Пневмония не связана со специфическими изменениями ЭКГ, хотя синусовая тахикардия встречается часто. У пожилых людей нередко пневмония вызывает фибрилляцию предсердий или ишемию, связанную с частотой сердечных сокращений.

Стратификация риска

Оценка CURB-65 складывается из следующих компонентов (по 1 баллу за каждый):

  • Путаница (новое проявление дезориентации во времени, месте или человеке) ИЛИ оценка AMT (<8/10)
  • Мочевина:> 7 ммоль / л
  • Частота дыхания:> 30 / мин
  • Артериальное давление: низкое артериальное давление (систолическое АД <90 мм рт. Ст. Или диастолическое АД <60 мм рт. Ст.)
  • Возраст:> 65 лет

Оценка сокращенного психического теста (AMT)

Пациенты с новой дезориентацией (дезориентация во времени, месте или личности), вторичной по отношению к пневмонии, стратифицируются системой CURB-65 в более высокую группу риска смертности, чем те, кто не находится в замешательстве.Нередко можно встретить в отделении неотложной помощи сбитых с толку пациентов, которых привезла скорая помощь из домов престарелых, и которые не уверены, старое это замешательство или новое. В этой ситуации оценка 8 или меньше по AMT заменяет путаницу в оценке CURB-65.

Обучающий прикус

Путаница (новое начало дезориентации во времени, месте или человеке) ИЛИ оценка AMT (8/10) дает 1 балл по шкале CURB-65

ЦУРБ-65

Возможный диапазон баллов от 0 до 5, а смертность от пневмонии растет экспоненциально с баллом CURB-65, как показано в таблице ниже [10].

BTS приняли эту систему оценки в 2004 году, поскольку она проста в использовании (является одноэтапной системой по сравнению с предыдущими многоступенчатыми системами) и клинически полезна для определения расположения пациентов. BTS классифицирует пациентов с 3 и более баллами как страдающих тяжелой пневмонией и рекомендует срочно госпитализировать этих пациентов. Пациентам, получившим 2 балла, следует рассмотреть возможность стационарного лечения, но в отдельных случаях приемлемо амбулаторное лечение. Большинство пациентов с ВП, имеющих 0 или 1 балл по CURB-65, могут лечиться в сообществе.

Обучающий прикус

Оценка по CURB-65 3 или более указывает на тяжелую пневмонию.

Другие факторы, указывающие на необходимость госпитализации

Подавляющее большинство пациентов с оценкой 0 или 1 по шкале CURB-65 могут быть выписаны. Тем не менее, BTS считает, что дополнительные факторы, которые неблагоприятно связаны с прогнозом, важны при принятии решения о том, требуется ли пациентам стационарное лечение, независимо от их оценки по шкале CURB-65. К ним относятся:

    • Гипоксемия (SaO2 <94% или PaO2 <8 кПа) без учета FiO2.
    • Двустороннее или многодолевое поражение на рентгенограмме грудной клетки.
    • Наличие сопутствующего заболевания, например Застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность
    • Возраст старше 50 лет

Некоторым пожилым пациентам без каких-либо неблагоприятных факторов (кроме возраста) требуется госпитализация исключительно по социальным причинам.

Обучающий прикус

Показатель CURB-65 не следует использовать изолированно для стратификации пациентов по риску.

,

Внебольничная пневмония у взрослых: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Ваш врач должен сначала решить, нужно ли вам находиться в больнице. Если вы проходите лечение в больнице, вы получите:

  • Жидкости и антибиотики по венам
  • Кислородная терапия
  • Дыхательные процедуры (возможно)

Если у вас диагностирована бактериальная форма пневмонии, важно, чтобы Вы начали принимать антибиотики очень скоро после вашего поступления.Если у вас вирусная пневмония, вы не будете получать антибиотики. Это потому, что антибиотики не убивают вирусы. Вы можете получать другие лекарства, такие как противовирусные препараты, если у вас грипп.

Вы с большей вероятностью будете госпитализированы, если у вас:

  • Есть еще одна серьезная медицинская проблема
  • Имеют тяжелые симптомы
  • Не можете заботиться о себе дома или не можете есть или пить
  • Вы старше чем 65
  • Принимал антибиотики дома и не поправлялся

Многие люди могут лечиться дома.Если это так, ваш врач может сказать вам принимать лекарства, такие как антибиотики.

При приеме антибиотиков:

  • НЕ пропустить ни одной дозы. Принимайте лекарство до тех пор, пока оно не исчезнет, ​​даже когда вы почувствуете себя лучше.
  • НЕ принимайте лекарства от кашля или простуды, если ваш врач говорит, что все в порядке. Кашель помогает организму избавиться от слизи из легких.

Вдыхание теплого, влажного (влажного) воздуха помогает ослабить липкую слизь, которая может вызвать у вас ощущение удушья.Эти вещи могут помочь:

  • Положите теплую влажную тряпку для мытья посуды на нос и рот.
  • Заполните увлажнитель теплой водой и вдохните теплый туман.
  • Делайте пару глубоких вдохов 2 или 3 раза в час. Глубокие вдохи помогут открыть ваши легкие.
  • Аккуратно постукивайте по груди несколько раз в день, лежа с головой ниже груди. Это помогает вывести слизь из легких, чтобы вы могли ее откашлять.

Пейте много жидкости, если ваш врач говорит, что все в порядке.

  • Пейте воду, сок или слабый чай
  • Пейте по крайней мере от 6 до 10 чашек (1,5-2,5 литра) в день
  • НЕ пейте алкоголь

Получите много отдыха, когда вы идете домой. Если вам трудно спать по ночам, вздремните днем.

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - исследования

Тест

Для окончательного диагноза ВП требуются доказательства консолидации на рентгенограмме грудной клетки. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по лечению пневмонии Комитета по стандартам BTS. Руководство Британского грудного общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Грудная клетка. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [75] Durrington HJ, Summers C. Недавние изменения в ведении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ. 21 июня 2008 г .; 336 (7658): 1429-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2432122/ HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18566081?tool=bestpractice.com Выполните рентген грудной клетки всем пациентам, поступающим в больницу, как можно скорее и в течение 4 часов после поступления. [Начало рисунка и ссылка на предыдущее изображение]: Передняя и передняя рентгенограмма грудной клетки, показывающая консолидацию правой верхней доли у пациента с внебольничной пневмонией Durrington HJ, et al. Недавние изменения в лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ 2008; 336: 1429. [Цитата окончена].

  • Если рентгенограмма грудной клетки показывает атипичные изменения или осложненную пневмонию (например, кавитацию, плевральный выпот, мультифокальное уплотнение), рассмотрите возможность проведения других визуальных исследований (см. Наш раздел о Другие тесты для рассмотрения ).

Качественная рентгенограмма грудной клетки очень важна для обеспечения точного диагноза и во избежание неправильного назначения антибиотиков. Одно исследование показало, что 29% госпитализированных пациентов, лечившихся от ВП, не имели рентгенологических отклонений.[83] Канвар М., Брар Н., Хатиб Р. и др. Ошибочный диагноз внебольничной пневмонии и неправильное использование антибиотиков: побочные эффекты правила 4-часового введения антибиотиков. Грудь. 2007 июн; 131 (6): 1865-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400668?tool=bestpractice.com

Имейте в виду, что получить изображение с высоким разрешением у человека с ожирением III класса (ИМТ ≥40) труднее.

Не выполняйте рентген грудной клетки у пациентов с подозрением на ВП, наблюдаемых в сообществе, за исключением случаев : [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по лечению пневмонии Комитета по стандартам BTS.Руководство Британского грудного общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Грудная клетка. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Есть диагностические сомнения

  • Прогресс после лечения неудовлетворителен при рассмотрении

  • Пациент подвержен риску основной патологии легких, такой как рак легких.

.

Смотрите также