Внебольничная пневмония клинические рекомендации для врачей общей практики


Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии | Дворецкий Л.И.

ММА имени И.М. Сеченова

Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Legionella pneumophilla

- Staphylococcus aureus

- анаэробы.

Классификация ВП

 

  • Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
  • Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
  • Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

- респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

- симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

- декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

- лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

- рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

- бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

- серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

- Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

- этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

- фоновую патологию (характер, активность),

- локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

- наличие осложнений (легочных и внелегочных),

- тяжесть пневмонии,

- фазу заболевания (разгар, разрешение),

- течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

- Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

- выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

- оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

- продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

- принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

- необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

- возраст старше 65 лет,

- наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

- невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

- предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

- наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

- неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

- Аминопенициллины (амоксициллин),

- защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

- макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

- цефалоспорины I-III поколений,

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

- линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

- Активность против основных возбудителей пневмонии,

- оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

- хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

- отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

- длительный период полувыведения,

- минимальная резистентность микроорганизмов,

- относительно низкая токсичность и безопасность,

- наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

- наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

- эффект от парентерально вводимого антибиотика,

- стабильное состояние больного,

- возможность приема препаратов внутрь,

- отсутствие патологии со стороны кишечника,

- высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

- Беременность,

- наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

- гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

- пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

- осложненные пневмонии,

- пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

- пневмонии затяжного течения,

- отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

- основные возбудители - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

- внутриклеточная локализация возбудителей,

- частая внелегочная симптоматика,

- особые эпидемиологические ситуации,

- симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

- невозможность выявления возбудителей в мокроте,

- специфические серологические данные,

- неэффективность b-лактамных антибиотиков,

- эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- декомпенсация сопутствующей патологии,

- трудности АТ,

- частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

- худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

- высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

- высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- верификация степени тяжести пневмонии,

- обязательное лечение в стационаре,

- максимально быстрое начало АТ,

- назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

- обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

- целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

- тщательное мониторирование состояния больного,

- своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

- использование ступенчатой АТ,

- адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией - назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

- возраст старше 50 лет,

- наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

- тяжесть пневмонии,

- характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым - т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

- ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

- неадекватный первоначальный АП,

- тяжелое течение пневмонии,

- наличие невыявленных осложнений,

- неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

- cубфебрильная температура,

- сохранение сухого кашля,

- наличие крепитирующих хрипов,

- сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

- увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).

.

Клинические рекомендации: внебольничная пневмония

См. Также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (Электронный справочник новорожденных)
Грипп
Оценка степени тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (ВП) может быть диагностирована клинически, если есть признаки инфекции нижних дыхательных путей и синдромы свистящего дыхания исключены.
  2. Рентгенография не требуется для рутинной диагностики или лечения, за исключением случаев подозрения на тяжелую или осложненную пневмонию
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП.
  4. При нетяжелой пневмонии , рекомендуется пероральный прием высоких доз амоксициллина, даже для стационарного применения.
  5. Для младенцев <1 месяц см. Сепсис у новорожденных

Фон

  • Клинически пневмонию можно определить как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в покое (и втягивания у детей младшего возраста) при исключении клинических синдромов свистящего дыхания
  • «Осложненная пневмония» возникает при наличии такого осложнения, как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония.

Оценка

История

  • лихорадка
  • учащенное дыхание в покое
  • кашель
  • Повышенная работа дыхания / респираторный дистресс
  • апноэ

Осмотр

  • вялость / плохое самочувствие
  • Гипоксемия
  • тахипноэ
  • втягивание грудной стенки, втягивание, кряхтение, расширение носа
  • Хрипы и бронхиальное дыхание при аускультации
  • Отсутствие звуков дыхания и тупая перкуторная нота указывают на плевральный выпот

Оценка степени серьезности

Тяжелую пневмонию следует рассматривать, если есть клинические признаки пневмонии и 1 или более из следующих признаков:

Менеджмент

Расследования

Обследования, включая рентгенографию, не рекомендуются в плановом порядке. обычно рекомендуются для ВП, особенно для пациентов с легкой формой заболевания, лечение которых ожидается в амбулаторных условиях.

Рентген грудной клетки (задний вид спереди):

  • Рекомендуется для детей, которым требуется госпитализация или при подозрении на тяжелую или осложненную пневмонию.
  • Рассмотрите возможность повторения, если у ребенка не наблюдается клинического улучшения после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии.
  • Последующая рентгенологическая рентгенография не требуется для тех, кто выздоравливает без осложнений
  • Рекомендуется повторная рентгенография через 4-6 недель для:
    • осложненная пневмония
    • стойкие знаки
    • Рецидивирующая пневмония с поражением той же доли или при первоначальном подозрении на образование грудной клетки, анатомические аномалии или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • УЭК для детей, получающих внутривенные жидкости
  • FBE и мазок крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкий результат и с большей вероятностью будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой / сложной пневмонией
    • Тест на грипп (мазок из носа или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (не изменит метод лечения)
  • Реагенты острой фазы (особенно СРБ и прокальцитонин) не могут различить вирусную или бактериальную причину и не могут указать степень тяжести.Рассмотрите возможность тестирования для отслеживания прогресса.

Лечение

Прием в больницу требуется для оксигенации, инфузионной терапии или умеренной или тяжелой дыхательной работы.

  • Проверьте насыщение кислородом и подайте дополнительный кислород, если насыщения <90%.
  • Если в качестве поддерживающей терапии вы вводите НГ или внутривенное введение жидкости, ограничьте потребление жидкости до от нормы. рассчитанная потребность в жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью, с регулярным клиническим анализом жидкостного статуса.
  • Рекомендации по применению антибиотиков кратко изложены в алгоритме ниже. Высокие дозы перорального амоксициллина считаются такими же эффективными, как бензилпенициллин внутривенно.
  • Большинство детей можно лечить с помощью пероральных антибиотиков.
  • Рекомендации по применению противомикробных препаратов могут различаться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные правила
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Альтернативы небета-лактамным антибиотикам включают

  • Азитромицин 10 мг / кг (макс. 500 мг) перорально ежедневно - вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин в течение 8–18 лет, 2 мг / кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в первый день, затем 2 мг / кг (максимум 100 мг) один раз в день - вместо перорального амоксициллина.Используйте округленные дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 до 35 кг: 75 мг
    • > 35 кг: 100 мг
    • Доксициклин не связан с обесцвечиванием зубов, гипоплазией эмали или отложением костей даже у детей младше 8 лет, а не связано с ним, однако его применение ограничено из-за отсутствия подходящего препарата.
  • Ванкомицин внутривенно (дозы см. В протоколе местной больницы) вместо бензилпенициллина или цефотаксима / цефтриаксона.

Для получения дополнительной информации см. Терапевтические рекомендации

Атипичная пневмония

  • Исследование причин атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на лечение, поскольку не позволяет дифференцировать инфекцию от бессимптомного носительства
  • Нет доказанной пользы от лечения только макролидами или в сочетании с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственное исключение на практике - случаи тяжелой пневмонии - можно рассмотреть возможность применения азитромицина (поскольку предполагаемая польза больше)

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда:

  • Соответствует критериям госпитализации
  • Неудачная амбулаторная терапия

Считать передачу, когда:

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Дети, требующие ухода выше уровня комфорта местной больницы
  • Дети, у которых требование O 2 > FiO2-50%

Для получения неотложной помощи и перевода в отделении интенсивной терапии детей или новорожденных позвоните в службу поиска .

Считать разрядку, когда:

Ребенок получает адекватную оксигенацию и пероральный прием.
Дети, находящиеся в амбулаторном лечении, должны пройти медицинский осмотр в течение 24–48 часов.

Информационный лист для родителей

Пневмония

Последняя редакция: февраль 2020 г.

.

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Опубликовано ,

Американский журнал респираторной и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

.

Рекомендации по приобретению пневмонии в сообществе - MPR

Решения об участии в лечении

• Определите, следует ли лечить пациента в стационаре или амбулаторный

º Амбулаторное лечение: в состоянии принять пероральные препараты и адекватный амбулаторный уход

º Стационарное лечение: на основе баллы тяжести заболевания (например, критерии CURB ‑ 65 [ c при переливании, u remia, r частота дыхания, низкая b lood давление, 65 лет или старше]) или прогностические модели (например, Индекс тяжести пневмонии [PSI]) и профессиональная оценка

• Пациенты с баллом CURB ‑ 65 ≥2 требуют госпитализации или агрессивного амбулаторного лечения

• Если требуется стационарное лечение, определите, есть ли у пациента следует поместить в отделение интенсивной терапии или общую палату

º Требуется госпитализация: септик шок, требующий вазопрессоров, или острая дыхательная недостаточность, требующая интубации и механическая вентиляция

º Рекомендуется госпитализация: 1 основные критерии или присутствуют 3 второстепенных критерия

Критерии строгой CAP
Второстепенные критерии

• Гипотермия (<36 ° C)

• PaO 2 / FiO 2 отношение ≤250

• Лейкопения (лейкоциты <4000 клеток / мм³)

• Многодолевой инфильтрат

• Замешательство / дезориентация

• Частота дыхания ≥30 вдохов / мин

• Уремия (АМК ≥20 мг / дл)

• Тромбоцитопения (тромбоциты <100000 ячеек / мм³)

• Гипотония, требующая агрессивной жидкостной реанимации

Прочие сведения: гипогликемия, острый алкоголизм / алкогольная абстиненция, гипонатриемия, необъяснимый метаболический ацидоз, повышенный лактат, цирроз, аспления

Основные критерии

• Инвазивная механическая вентиляция легких

• Септический шок, требующий вазопрессоров

Диагностические тесты

Физический осмотр:

º Хрипы или хрипы, бронхиальное дыхание, гипоксемия тахипническая

º Признаки / симптомы кашля, лихорадки, выделения мокроты, плевритная боль в груди

Рентгенограмма грудной клетки:

º Наблюдайте за явными долевыми или двусторонними инфильтратами. с микробиологическими доказательствами или без них

º Госпитализирован с подозрением на пневмонию, но отрицательный результат Рентгенограмма грудной клетки: возможно получение эмпирических антибиотиков с повторной рентгенограммой грудной клетки 24−48 часов спустя

Лабораторные испытания:

º Предварительный посев крови и / или откашливание образцы мокроты для посева и окраски по Граму следует брать в следующих случаях: при поступлении в реанимацию, амбулаторно. неэффективность антибактериальной терапии, полостные инфильтраты, лейкопения, активное злоупотребление алкоголем, хронические тяжелое заболевание печени и легких, аспления, положительный результат Legionella или пневмококковый результат UAT, плевральный выпот; опционально для других показаний

º Упомянутые выше тесты не являются обязательными для пациентов. без этих условий

Пульсоксиметрия

Тяжелая ВБП: необходимо сдать кровь посев, посев откашливаемой мокроты, тесты на антиген в моче на Legionella pneumophila и S.pneumoniae ; образец эндотрахеального аспирата для интубированного пациентов

Не реагирует на антибиотики: КТ грудной клетки, плевроцентез, бронхоскопия с БАЛ и трансбронхиальная биопсия для исключения других причин при недостаточности антибиотиков

• Диагностические тесты для определения этиологии не являются обязательными для амбулаторные

Амбулаторное эмпирическое лечение

Ранее здоровые, без факторов риска лекарственной устойчивости С.pneumoniae (DRSP) или отказ от применения противомикробных препаратов в предыдущие 3 месяца

Макролид:

• азитромицин, кларитромицин или эритромицин

Альтернатива: доксициклин

Коморбидные состояния:

Диабет, хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек, алкоголизм, злокачественные новообразования, аспления, иммуносупрессивные состояния или лекарства, использование противомикробных препаратов в предыдущие 3 месяца или другие риски заражения DRSP

Респираторный фторхинолон:

• моксифлоксацин, гемифлоксацин или левофлоксацин (750 мг)

ИЛИ

β ‑ Лактам ПЛЮС макролид:

• амоксициллин (1 г три раза в день) или

• амоксициллин / клавуланат (2 г два раза в день) или

• цефподоксим, цефтриаксон или цефуроксим (500 мг два раза в день) плюс

• азитромицин, кларитромицин или эритромицин

Альтернатива макролиду: доксициклин

Районы с высоким уровнем (> 25%) устойчивости к макролидам S.пневмония

Рассмотрим альтернативные агенты:

• например, β ‑ лактам или Респираторный фторхинолон

Стационарное эмпирическое лечение
Без интенсивной терапии

Рекомендации:

Респираторный фторхинолон

ИЛИ

β ‑ Лактам ПЛЮС макролид:

• цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин плюс

• эртапенем (отдельные пациенты)

Альтернатива макролиду: доксициклин

** Аллергия на пенициллин **: используйте респираторный фторхинолон

ОИТ

Минимальные рекомендации:

β ‑ Лактам ПЛЮС Азитромицин ИЛИ Фторхинолон:

• цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин / сульбактам

** Аллергия на пенициллин **: a Респираторный фторхинолон Рекомендуются И Азтреонам

Дополнительные рекомендации или модификации:

Если Pseudomonas Инфекция

Противопневмококковые антипсевдомонадные β ‑ лактам * ПЛЮС ципрофлоксацин ИЛИ Левофлоксацин (750 мг):

• пиперациллин-тазобактам, цефепим, имипенем, меропенем

ИЛИ

* Выше β ‑ лактам ПЛЮС Аминогликозид И азитромицин

ИЛИ

* Выше β ‑ лактам ПЛЮС Аминогликозид И Антипневмококковый фторхинолон

** Аллергия на пенициллин **: заменить азтреонам на вышеуказанный β ‑ лактам

При приобретении в сообществе устойчивых к метициллину S.aureus (CA ‑ MRSA)

Добавить ванкомицин или линезолид

Лечение патогенов

S. pneumoniae Чувствительность к PCN (МИК <2 мкг / мл)

Предпочтительные: пенициллин G, амоксициллин

Альтернатива: макролид, цефалоспорины (цефподоксим, цефпрозил, цефуроксим, цефдинир, цефтриаксон, цефотаксим), клиндамицин, доксициклин, респираторный фторхинолон

С.pneumoniae Устойчивость к PCN (МИК ≥2 мкг / мл)

Предпочтительно: в зависимости от чувствительности, включая цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолон

Альтернатива: ванкомицин, линезолид, амоксициллин в высоких дозах (3 г / день при МПК ПКН ≤4 мкг / мл)

H.influenzae не продуцирует β-лактамазу

Предпочтительно: амоксициллин

Альтернатива: фторхинолон, доксициклин, азитромицин, кларитромицин

H.influenzae продуцирует β-лактамазу

Предпочтительно: Цефалоспорин 2-го или 3-го поколения, амоксициллин / клавуланат

Альтернатива: фторхинолон, доксициклин, азитромицин, кларитромицин

Legionella вида

Предпочтительные: фторхинолон, азитромицин

Альтернатива: доксициклин

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Предпочтительно: макролид, тетрациклин

Альтернатива: фторхинолон

Грипп A

Предпочтительно: инициировать осельтамивир или занамивир в течение 48 часов, если выявлен грипп А.Не рекомендуется при неосложненном гриппе и продолжающихся симптомах. для> 48 часов.

Грипп H5N1

Предпочтительно: осельтамивир 75 мг два раза в день для 5 человек. дней

Прочие виды лечения

• Рассмотрите местные образцы резистентности, предыдущие антибиотики использование и сопутствующие заболевания при выборе эмпирических антибиотиков

• Назначьте неинвазивную вентиляцию легких в случае гипоксемии. или респираторный дистресс, если немедленная интубация не требуется из-за тяжелой гипоксемии или двусторонние альвеолярные инфильтраты

• Вентиляция с низким дыхательным объемом (6 см³ / кг IBW) для пациенты с диффузной двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом

• Скрининг скрытой надпочечниковой недостаточности при гипотонии. пациенты с ограничением жидкости с тяжелой формой ВП

Продолжительность лечения

Прием через отделение неотложной помощи: ввести 1-ю дозу антибиотика в ED

• Начните лечение в течение 6-8 часов после презентация

Продолжительность: минимум 5 дней лечение, должно быть отсутствие лихорадки в течение 48-72 часов и не более 1 признака ВП Клиническая нестабильность перед прекращением терапии

• В некоторых случаях может потребоваться более длительная терапия. обстоятельства (например, начальная терапия не нацелена на выявленный патоген, внелегочные инфекции, такие как менингит или эндокардит)

IV для перорального переключения

• Переключитесь после гемодинамически стабильной, заметной клинической улучшение, нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и возможность пероральной терапии

• Обычно переходят на пероральную форму того же антибиотика или того же антибиотика. фармакологический класс

• Выделения после клинически стабильных состояний, без других активных состояний. медицинские проблемы и иметь безопасные условия для продолжения амбулаторного лечения

Критерии клинической стабильности:

º Temp ≤37.8 ° С

º ЧСС ≤100 ударов в минуту

º Частота дыхания ≤24 вдоха в минуту

º Систолическое артериальное давление ≥90 мм рт. Ст.

º Артериальная 0 2 сатурация ≥90% или pO 2 ≥60 мм рт. ст.

º Поддерживать пероральный прием и нормальный умственный статус

Профилактика

• В госпитале следует посоветовать бросить курить. пациентов

• Оценить вакцинационный статус во время пребывания в больнице. прием

• Инактивированная вакцина против гриппа рекомендуется для всех дети от 6 до 23 месяцев и старше 50 лет, лица высокого риска 6 от месяцев до 49 лет, бытовые контакты лиц из группы высокого риска, здравоохранение рабочие, беременность, диабет, астма

• Пневмококковая вакцина, рекомендованная для людей ≥65 лет, люди из группы высокого риска от 2 до 64 лет, курильщики, диабет, аспления, алкоголизм, хронические сердечно-сосудистые, легочные, почечные или печеночные заболевания

• Предложите введение вакцины против гриппа во время выписки. или амбулаторное лечение; вакцины можно вводить в любое время

.

BPJ 45: Внебольничная пневмония

В этой статье Посмотреть / скачать pdf-версию этой статьи
  • Waiho i te toipoto, kaua i te toiroa
  • Давайте держаться близко друг к другу, а не далеко друг от друга - MĀORI

Пневмония является важной причиной смертности детей и пожилых людей, особенно среди маори и жителей тихоокеанских островов.В Новой Зеландии вероятность умереть от пневмонии у маори в шесть раз выше, чем у не маори. Оперативное выявление и лечение позволит лечить пациентов с менее тяжелой внебольничной пневмонией в домашних условиях, сократив госпитализацию и смертность.

Распространенность внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония является частой причиной госпитализации взрослых в Новой Зеландии и имеет зарегистрированную летальность. между 6.5% - 8%. 1 Пневмония среди маори в три раза более распространена, чем среди других, а маори Смертность (количество смертей на 100 000 населения) от пневмонии в шесть раз выше, чем среди не маори. 1,2 Тихоокеанские народы также с повышенным риском пневмонии по сравнению с европейскими новозеландцами. 3 Вакцины доступны для предотвращения некоторых форм пневмонии, такой как вакцина Pneumovax 23. Однако заболеваемость предотвращаемой с помощью вакцинации пневмококковой пневмонией у маори и Тихоокеанского региона людей примерно в три раза выше, чем у представителей других национальностей, что позволяет предположить, что доступ к этим вакцинам или их использование ограничено. ниже у маори и тихоокеанских народов. 1

Определенные факторы риска пневмонии имеют большое значение в условиях Новой Зеландии, особенно у детей, по сравнению с другими развитыми странами. К таким факторам относятся низкий социально-экономический статус, плохое питание, низкий вес при рождении, снижение показателей грудного вскармливания, воздействие табачного дыма, более низкое качество жилья (т.е. отсутствие теплоизоляции и отопления, сырость, плесень, переполненность) и ограниченный доступ к первичной медико-санитарной помощи. 4,5

Приобретается в больнице или в сообществе?

Если у человека есть признаки, указывающие на пневмонию, и он был госпитализирован более двух дней за предыдущие 90 дней, его можно классифицировать как больного пневмонией. 6 В зависимости от клинических проявлений и сопутствующих заболеваний пациента может быть показано направление в больницу для внутривенного введения антибиотиков и выявления микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Порог направления пациента с внутрибольничной пневмонией должен быть значительно ниже, чем с внебольничной пневмонией.

Пневмония у детей

Признаки и симптомы пневмонии у детей

Дети и младенцы с пневмонией имеют ряд симптомов и признаков, в том числе: 7

  • Лихорадка
  • Тахипноэ (таблица 1)
  • Повышенное дыхательное усилие (e.грамм. рисунок, использование дополнительных мышц, кряхтение)
  • Раздражительность, утомляемость
  • Проблемы с кормлением (младенцы)
  • Одышка, стридор или хрип
  • Кашель (реже у младенцев)
  • Плевритная боль в груди

Аускультативные признаки реже обнаруживаются у маленьких детей с пневмонией, чем у взрослых - единственными признаками могут быть высокая температура, тахикардия, повышенное дыхательное усилие и частота.

Рассмотрите возможность альтернативного диагноза, например, вдыхание инородного тела у детей младшего возраста.

Таблица 1 : Тахипноэ у детей в зависимости от возраста 8

Возраст тахипноэ (вдохов / мин) Тяжелое тахипноэ (вдохов в минуту)
<2 месяцев > 60 > 70
2 - 12 месяцев > 50 > 60
> 12 месяцев > 40 > 50

Как правило, дальнейшие исследования не требуются при оказании помощи по месту жительства

Рентген грудной клетки, лабораторные исследования (e.грамм. общий анализ крови и СРБ), а также микробиологические анализы обычно не рекомендуются для исследования или подтверждения неосложненной пневмонии у детей, получающих первичную медико-санитарную помощь. 8–10 Рентген грудной клетки может быть рассмотрен, если клинический диагноз затруднен или неясен, анамнез указывает на аспирацию инородного тела или есть признаки грудной клетки (например, тупость при перкуссии), которые могут указывать на плевральный выпот или коллапс. 7

Когда направлять детей в больницу

Решение о направлении детей с пневмонией в больницу должно основываться на анамнезе, клинических характеристиках, возрасте и наличии сопутствующих заболеваний.Следует настоятельно рассмотреть возможность направления в больницу любого ребенка с одним или несколькими из следующих факторов: 8,10

  • В возрасте менее шести месяцев
  • Выпивает менее половины своего обычного количества
  • Насыщение кислородом ≤92% по пульсоксиметрии
  • Тяжелое тахипноэ (таблица 1), апноэ
  • Повышенное дыхательное усилие
  • Признаки усталости
  • Температура <35 ° C или> 40 ° C
  • Снижение звуков дыхания или притупление перкуссии
  • Если есть опасения, что уход на дому не обеспечит тщательного наблюдения, соблюдения рекомендаций по лечению или последующего наблюдения при ухудшении симптомов

Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях

Пневмония обычно вызывается вдыханием микроорганизмов из верхних дыхательных путей.1 Streptococcus pneumoniae - наиболее часто определяемый патоген внебольничной пневмонии во всем мире и в Новой Зеландии. 1–3 Другие организмы включают вирусы (особенно респираторно-синцитиальный вирус, RSV у младенцев), Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza и Staphylococcus aureus.

Антибиотики всегда следует назначать детям с внебольничной пневмонией, даже при подозрении на вирусную инфекцию, поскольку дифференцировать патологию пневмонии сложно, и бактериальный компонент может все еще присутствовать, даже если вирус является основным возбудителем. 8 Лечение является эмпирическим и обычно не учитывается конкретным организмом. Существует широкий спектр патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию у детей, поэтому лабораторные исследования обычно не рекомендуются, поскольку они выделяют возбудитель только в 2–50% инфекций. 8

Для детей выбор антибиотиков первого ряда: 8

  • Амоксициллин 25 мг / кг, три раза в день, в течение семи дней

Атипичные инфекции редко встречаются у детей в возрасте до пяти лет, но эритромицин может использоваться в качестве альтернативы у детей старше пяти лет, если лечение не дает результатов или если есть подозрение на атипичность инфекции:

  • Эритромицин 10 мг / кг, четыре раза в день, в течение семи дней

Поддержание адекватной гидратации очень важно, и родители / опекуны должны быть проинструктированы о том, как это делать (т.е. частый прием небольших количеств). Парацетамол может использоваться для обезболивания, особенно при плевритической боли в груди, которая может привести к поверхностному дыханию или предотвращению кашля.

Последующее наблюдение после лечения

У большинства детей с пневмонией улучшение наблюдается в течение 24-48 часов после лечения антибиотиками, и состояние продолжает улучшаться с течением времени. Однако следует обследовать детей с устойчивыми симптомами, поскольку кашель и легкая одышка при нагрузке могут сохраняться в течение нескольких недель.Детям, у которых был ателектаз на рентгеновском снимке грудной клетки во время первоначального диагноза, следует сделать контрольный рентген грудной клетки через шесть недель и направить к педиатру, если коллапс не разрешился. 8

Пневмония у взрослых

Признаки и симптомы пневмонии у взрослых

Хотя взрослые с пневмонией могут часто проявлять симптомы и признаки, характерные для грудной клетки, они также могут проявлять менее специфические и более разнообразные респираторные и системные симптомы.Поэтому симптомы и признаки могут включать: 7

  • Кашель
  • Лихорадка (> 37,8 ° C)
  • Тахипноэ (> 25 вдохов в минуту)
  • Тахикардия (> 100 ударов в минуту)
  • Одышка
  • Производство мокроты
  • Плевритная боль в груди
  • Очаговые признаки при аускультации, такие как бронхиальное дыхание, грубая крепитация и голосовая дрожь, а также тупость при перкуссии
  • Rigors, ночные поты
  • Миалгия, усталость
  • Путаница
  • Желудочно-кишечные симптомы, e.грамм. тошнота

При отсутствии боли в горле и ринореи такие симптомы, как лихорадка, кашель, выделение мокроты, одышка и плевритная боль в грудной клетке, явно указывают на пневмонию, однако у пожилых пациентов повышается вероятность появления спутанности сознания и снижается вероятность повышения температуры. и кашель. 9,11

Также рассмотрите возможность альтернативных диагнозов, таких как рак легких, бронхоэктазы, ХОБЛ, плевральный выпот и туберкулез.

Как правило, дальнейшие исследования не требуются при оказании помощи по месту жительства

Рентген грудной клетки, лабораторные исследования (например, общий анализ крови и СРБ) или микробиологические исследования обычно не требуются в условиях стационара. 9,10,12 Рентген грудной клетки рекомендуется, когда: диагноз неясен или затруднен, имеется тупость при перкуссии или другие признаки выпота или коллапса, а также когда увеличивается вероятность злокачественных новообразований, например, у курильщика в возрасте 55 лет. 9

Когда обращаться в больницу

Решение о направлении пациентов в больницу должно основываться на их клинических характеристиках и наличии сопутствующих заболеваний. Для пациентов старше 65 лет существует более низкий порог направления. Следует настоятельно рассмотреть возможность направления в больницу любого пациента с одним или несколькими из следующих признаков: 11

  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, почечная или печеночная недостаточность
  • Измененное психическое состояние (спутанность сознания)
  • Частота пульса> 125 ударов в минуту
  • Частота дыхания> 30 вдохов в минуту
  • Уровень насыщения кислородом ≤ 92%
  • Систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление <60 мм рт. Ст.
  • Температура <35 ° C или> 40 ° C
  • Если есть опасения, что уход на дому не обеспечит тщательного наблюдения, соблюдения рекомендаций по лечению или последующего наблюдения при ухудшении симптомов

Решению о направлении могут помочь специальные алгоритмы пневмонии, такие как оценка CRB-65.Оценка основана на наличии спутанности сознания, повышенной частоты дыхания, низкого кровяного давления и возраста пациента. 10

Для получения дополнительной информации об алгоритмах пневмонии посетите:
www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/pneumonia-guidelines.aspx

Ведение пневмонии у взрослых

Всем людям с подозрением на пневмонию следует назначать лечение антибиотиками даже при подозрении на вирусную этиологию.

Для взрослых выбор антибиотиков первого ряда: 13

  • Амоксициллин 500 мг - 1 г трижды в день в течение семи дней

При подозрении на атипичные инфекции или если состояние пациента не улучшилось в течение 24-48 часов, к амоксициллину следует добавить эритромицин (или рокситромицин) или доксициклин:

  • Эритромицин этилсукцинат 400 мг четыре раза в день в течение семи дней (также можно использовать дозировку два раза в день - половина суточной дозы вводится каждые двенадцать часов)
  • Рокситромицин 300 мг однократно или 150 мг дважды в сутки в течение семи дней
  • Доксициклин 200 мг стат, затем 100 мг один раз в день

Людям с аллергией на пенициллин можно применять эритромицин или рокситромицин первой линии.

Доксициклин или клавуланат амоксициллина являются подходящим выбором при подозрении на поствирусную / гриппозную пневмонию для покрытия S. aureus .

Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от обезвоживания и при необходимости использовать обезболивающие при боли в груди или горле. Противокашлевые препараты вряд ли принесут пользу. 15

Последующее наблюдение после лечения

Пациентам с пневмонией, у которых не наблюдается признаков улучшения в течение 48 часов после начала лечения, следует расширить курс лечения антибиотиками или направить в больницу.

Взрослые в идеале должны быть осмотрены через шесть недель после лечения. У пациентов с плохим клиническим выздоровлением следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы исключить злокачественную опухоль. 11 Людей с пневмонией в возрасте старше 50 лет, которые курят, также следует обследовать на предмет наличия злокачественных новообразований. Это включает в себя оценку любых клинических признаков рака легких, организацию рентгена грудной клетки после начала лечения антибиотиками и последующего рентгена через шесть недель. 7 Необходимо дать совет по отказу от курения.

Иммунизация должна предлагаться людям с риском пневмонии

В Новой Зеландии доступны три вакцины для предотвращения некоторых форм пневмонии.

Все дети должны получить четыре финансируемых дозы 10-валентной пневмококковой вакцины PCV10 Synflorix в возрасте шести недель, трех, пяти и пятнадцати месяцев в соответствии с Графиком иммунизации Новой Зеландии. 15 13-валентная вакцина PCV13 Prevenar 13 используется для детей с высоким риском осложнений, за ней следует 23-валентная вакцина 23PPV Pneumovax 23 после двухлетнего возраста. 15 Вакцинация PCV13 и 23PPV финансируется для детей из группы высокого риска в возрасте до пяти лет и для всех людей, перенесших функциональную или анатомическую спленэктомию. Всем остальным людям из группы высокого риска вакцинация рекомендуется, но не финансируется. 15 N.B. Южный Кентербери DHB предлагает финансируемую пневмококковую вакцину людям в возрасте старше 65 лет из группы высокого риска.

К детям высокого риска относятся дети со следующими заболеваниями:

  • Об иммуносупрессивном лечении или лучевой терапии
  • Первичный иммунодефицит
  • ВИЧ
  • Почечная недостаточность или нефротический синдром
  • Пересадка органов
  • Кохлеарные имплантаты или внутричерепные шунты
  • Хроническая утечка CSF
  • На терапии кортикостероидами более двух недель, при суточной дозе преднизона ≥2 мг / кг или общей дозе ≥ 20 мг
  • Недоношенные дети, родившиеся в срок до 28 недель
  • Хроническая болезнь легких (включая астму, леченную высокими дозами кортикостероидов)
  • Сердечная болезнь с цианозом или недостаточностью
  • Инсулинозависимый диабет
  • Синдром Дауна

Взрослые старше 65 лет и лица с повышенным риском осложнений пневмонии должны получить вакцину Pneumovax 23.Продолжительность эффективности Pneumovax 23 неизвестна, хотя сероконверсия, вероятно, будет меньше у людей с иммунодефицитом и некоторыми сопутствующими заболеваниями. Здоровым людям в возрасте старше 65 лет обычно требуется только одна доза, но люди с высоким риском должны получить вторую дозу через три-пять лет после первой.

Взрослые с повышенным риском пневмококковой инфекции: 15

  • С функциональной или анатомической аспленией, e.грамм. серповидноклеточная анемия, спленэктомия
  • с хроническим заболеванием, например застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, бронхоэктазы, диабет, хроническое заболевание печени или нефротический синдром
  • Люди с ослабленным иммунитетом или принимающие иммуносупрессивное лечение, например ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, гематологические и солидные опухоли, лучевая терапия и трансплантация органа или костного мозга
  • С утечкой спинномозговой жидкости
  • С кохлеарными имплантатами или внутричерепными шунтами

Для получения дополнительной информации см .: «Пневмококковая вакцина для взрослых: Pneumovax 23», BPJ 35 (апрель 2011 г.).

Вакцина против сезонного гриппа также рекомендуется людям из группы высокого риска, чтобы помочь предотвратить поствирусную пневмонию или пневмонию, вторичную по отношению к гриппу. Финансируемая вакцинация лиц, соответствующих критериям, продлена до 31 августа 2012 года.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ Спасибо Dr David McNamara , педиатрическому специалисту по респираторным заболеваниям, Starship Children's Health, Окленд, Dr Emma Best , консультанту по педиатрическим инфекционным заболеваниям, Starship Children's Health, Окленд и Dr Maryann Heather , врачу общей практики, Южные моря Healthcare Trust, Окленд, за рекомендации экспертов при разработке этой статьи.

Ссылки

  1. Chambers S, Laing R, Murdoch D, et al.Маори гораздо чаще болеют внебольничной пневмонией и пневмококковой пневмонией, чем не маори: по данным двух больниц Новой Зеландии. NZ Med J. 2006; 119 (1234): 1978.
  2. Министерство здравоохранения. Заболевание органов дыхания (50+ лет). Минздрав: Веллингтон, Новая Зеландия; 2012. Доступно по адресу: www.health.govt.nz (по состоянию на июль 2012 г.).
  3. Дринкович Д., Вонг Г., Тейлор С. и др. Пневмококковая бактериемия и возможности ее профилактики. NZ Med J.2001; 114: 326–8.
  4. Грант С., Пати А., Тан Д. и др. Этнические сравнения тяжести заболевания у детей, госпитализированных с пневмонией в Новой Зеландии. J Pediatr Детское Здоровье. 2001; 37: 32–7.
  5. Грант К. Пневмония у детей: игнорировать становится все труднее. NZ Med J. 1999; 112: 345–7.
  6. Falcone M, Venditti M, Shindo Y, Kollef MH. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: диагностические критерии и отличие от внебольничной пневмонии.Int J Infect Dis. 2011; 15 (8): 545–50.
  7. Сводки клинических знаний (CKS). Инфекции грудной клетки - взрослые. CKS; 2010. Доступно по адресу: www.cks.nhs.uk/chest_infections_adult/ (по состоянию на июль 2012 г.).
  8. Харрис М., Кларк Дж., Кут Н. и др. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у детей: обновление 2011 г. Thorax. 2011; 66 (Дополнение 2): 1-23.
  9. Брэдли Дж., Байингтон С., Шах С. и др.Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных заболеваний Америки. Рекомендации IDSA; 2011 г. Доступно по адресу: www.idsociety.org (по состоянию на июль 2012 г.).
  10. Pogson Z, Lim W. Пневмония: обновленная информация о диагностике и лечении. BMJ Learning; 2012. Доступно по адресу: learning.bmj.com/learning.html (по состоянию на июль 2012 г.).
  11. Stocks N, Turnidge J, Cockett A.Инфекции нижних дыхательных путей и внебольничная пневмония у взрослых. Врач Aus Fam. 2004. 33 (5): 297–301.
  12. Леви М., Джюн I, Вудхед М. и др. Краткое изложение первичной медико-санитарной помощи Рекомендаций Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Первичная помощь Respir J. 2010; 19 (1): 21–7.
  13. Новозеландский формуляр. Формуляр Новой Зеландии. NZF; Данидин, Новая Зеландия; 2012. Доступно по адресу: nzformulary.org (по состоянию на июль 2012 г.).
  14. Chang C, Cheng A, Chang A. Отпускаемые без рецепта лекарства для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых (Обзор). Кокрановская база данных Syst Rev 2012. 2012; (2): CD006088.
  15. Министерство здравоохранения. Справочник по иммунизации 2011 г. Минздрав: Веллингтон, Новая Зеландия; 2011. Доступно по адресу: www.health.govt.nz (по состоянию на июль 2012 г.).
.

Смотрите также