Внебольничная пневмония тяжелого течения


Внебольничные пневмонии тяжелого течения: особенности терапии | Ноников В.Е., Фоминых В.П., Латков О.Е., Колерова О.В.

Диагностика и своевременная оптимальная терапия пневмоний (П) не теряют своей актуальности. Надежды на успешное решение всех проблем лечения П с помощью антибиотиков не оправдались. Несмотря на огромный арсенал антибактериальных средств летальность при этом заболевании остается высокой. Весьма впечатляет, что многие годы структура летальности США, в порядке убывающей значимости, была следующей: все сердечно–сосудистые заболевания; все злокачественные новообразования; убийства, самоубийства, несчастные случаи; пневмония. Как видно, первые три позиции занимали группы различных причин смерти, а четвертая позиция представлена единственной нозологический формой – пневмонией. Опубликованные данные [1,2] свидетельствуют, что общая летальность при П составляет 11,8%, но варьирует в широком диапазоне в зависимости от возбудителей. Наибольшая летальность отмечена при П, вызванных синегнойной палочкой (61,1%), клебсиеллой (35,7%), золотистым стафилококком (31,8%), ассоциациями бактерий (23,6%). Ниже летальность при П, вызванных легионеллой (14,7%), пневмококками (12,3%), хламидиями (9,8%), гемофильными палочками (7,4%), микоплазмой (1,4%).

Этиологический принцип деления пневмоний (П), положенный в основу Международной статистической классификации, принципиально самый правильный, но следует признать, что и на рубеже XXI века этиологическая расшифровка пневмоний при первом контакте с пациентом невозможна. Поэтому повсеместное распространение получило сугубо прагматичное деление пневмоний на внебольничные (Community–acquired pneumonia) и внутрибольничные (Nosocomial pneumonia). Столь условное деление П, тем не менее, является оправданным для единственной практической цели – эмпирического выбора антибиотика первого ряда, потому что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития П врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.
Самыми частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются [1–4] пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и внутриклеточные агенты: микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы. Пневмонии, вызванные клебсиеллой нередко развиваются у алкоголиков (аспирация рвотных масс).
Внутрибольничные пневмонии чаще вызываются стафилококками и энтеробактериями, особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные полирезистентной синегнойной палочкой.
В работах, посвященных лечению пневмоний [1–4], основное внимание уделяется антибактериальной терапии. Это крайне важно, потому что именно оптимальная антибактериальная терапия определяет исход заболевания. С другой стороны, единственная цель и возможности антибактериальной терапии – это подавление инфекции и эрадикация возбудителя. Полноценное лечение П должно быть не только этиотропным, но и патогенетическим, потому что при этом заболевании инфекционное начало сопряжено с проблемами иммунитета, собственно воспаления и нарушенных функций. У лиц пожилого и старческого возраста развитие П нередко влечет за собой обострение сопутствующих заболеваний, что тоже должно учитываться при проводимой терапии.
Поэтому представляется рациональной программная терапия пневмоний тяжелого течения, которая различается в острый период болезни и в период выздоровления. Схематично программа, используемая нами в многопрофильной больнице на протяжении 20 лет, заключается в следующем:
Острый период болезни:
• Подавление инфекции (антибактериальная терапия)
• Лечение дыхательной недостаточности
• Стабилизация гемодинамики
• Дезинтоксикационая терапия
• Коррекция нарушений гемостаза
• Заместительная иммунотерапия
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Симптоматическая терапия
Период выздоровления:
• Противовоспалительная терапия
• Улучшение вентиляции
• Улучшение микроциркуляции
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Проведение реабилитационных программ
Всего по этим программам мы ежегодно лечили в отделении пульмонологии многопрофильной больницы 300–400 больных П, из которых 10% переносили П тяжелого течения, а 5% нуждались в терапии в условиях реанимационного отделения. Следует отметить, что за многолетний период в этой программе претерпела значительные изменения тактика антибактериальной терапии: появились новые антибиотики, изменились эпидемиологическая ситуация и резистентность микроорганизмов к антибиотикам, появились новые схемы антибактериальной терапии, стали использоваться неизвестные ранее сочетания антибиотиков.
В остром периоде болезни лечение П начинается с антибактериальной терапии, которая должна применяться в кратчайшие сроки после установления диагноза. Этиология заболевания в этот момент неизвестна и врач ориентируется на клиническую картину, рентгенологические данные, собственный опыт, аллергологический анамнез и знание спектра действия антибактериальных средств. Фактически выбор антибиотика осуществляется эмпирически. На этапе выбора антибиотика врачу может помочь анализ клинической ситуации. Именно в это время существенно оценить эпидемиологическую ситуацию, фоновые заболевания (хронический бронхит, диабет, аспирационный синдром и т.д.), вредные привычки.
В качестве определенной помощи врачу представляет клинический интерес сопоставление [1,2] рентгеноморфологических данных с этиологическими агентами пневмоний. Долевые и многодолевые паренхиматозные инфильтрации характерны для бактерий (в том числе пневмококк и легионелла). Очагово–сливные двусторонние инфильтрации могут быть гриппозной, пневмококковой, стафилококковой и легионеллезной природы. Гомогенные очаговые инфильтрации характерны для пневмококковой и легионеллезной инфекции, в то время как негомогенные очаговые инфильтрации более типичны для вирусной, стафилококковой и микоплазменной природы. Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для поражений вирусами, микоплазмой, пневмоцистами. Пневмонии, проявляющиеся милиарными интерстициальными изменениями, характерны для сальмонелл, МБТ, грибов. Вирусы, микоплазма, хламидии, грибы нередко вызывают пневмонии рентгенологически проявляющиеся сетчатыми интерстициальными изменениями. Пневмония проявляющаяся инфильтративными или интерстициальными изменениями в сочетании с увеличением лимфатических узлов средостения чаще вызываются МБТ, микоплазмой, хламидиями, грибами. Деструктивные пневмонии с развитием множественных перибронхиальных абсцессов обычны при стафилококковой инфекции, в то время как единичные крупные абсцессы более типичны для пневмоний, вызванных клебсиеллой.
Больные пневмониями тяжелого течения подлежат госпитализации в терапевтические (пульмонологические) отделения или, при опасных для жизни проявлениях болезни – в блоки интенсивной терапии/реанимации. При установлении диагноза П тяжелого течения антибактериальная терапия должна начинаться незамедлительно с внутривенного применения препаратов. Экстренное применение антибиотиков применительно к тяжелым П в последние годы считается обязательным и подразумевает сроки, соответствующие срокам применения фибринолитической терапии при инфаркте миокарда. В начальный (самый ответственный) период лечения стала широко использоваться так называемая деэскалационная терапия, когда при П тяжелого течения, в период до уточнения возбудителя назначаются сочетания антибиотиков, с наибольшей вероятностью подавляющих возможный спектр этиологических агентов.
В стационаре может использоваться схема при которой внебольничные П лечатся b–лактамными антибиотиками (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, меропенем) или их сочетанием с макролидами (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами, или при тяжелом течении заболевания. Возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания b–лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются b–лактамные препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры в сочетании с аминогликозидами (амикацин) и/или фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин) и/или метронидазолом.
Важное значение имеют лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений гемостаза. У лиц пожилого и старческого возраста важно проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые обычно обостряются при развитии пневмонии.
В период выздоровления необходимости в антибактериальной терапии не имеется. В этот период важно проводить противовоспалительную терапию и обеспечивать восстановление нарушенных функций легочной вентиляции и капиллярного кровотока. Проведение реабилитационных программ и лечение сопутствующих заболеваний существенно способствуют полному выздоровлению.
На протяжении многих лет описанная программа комплексной терапии пневмоний показала высокую эффективность.
Итак, для клинической практики, важно разделять пневмонии по тяжести течения и в этом плане лучше всего сформулировано понятие пневмонии тяжелого течения, в то время как дефиниция легкого и средней тяжести течения субъективна (если не использовать шкалу бальной оценки риска [3], приведенную в таблицах 1 и 2. В зависимости от классов риска уровень возможной летальности варьирует от 0,1–0,4% (1 класс) до 30% (5 класс), то–есть может различаться в 60 (!) раз. В соответствии со шкалой A. Fein тяжесть течения П увеличивается с возрастом и во многом обусловлена серьезными сопутствующими заболеваниями и осложнениями самой П.
Наблюдение 1. Пациент Н., 22 лет, экстренно госпитализирован в отделение реанимации в первый день заболевания. Дебют острый – озноб, фебрильная лихорадка до 39°С, плевральная боль справа, одышка. Дома развилась артериальная гипотензия до 60/40 мм рт. ст. Отягощающих сопутствующих и перенесенных заболеваний нет. В анамнезе аллергическая реакция на пенициллин. При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы бледные. Сознание ясное. Артериальная гипотензия 75/40 мм рт ст. Синусовая тахикардия с ЧСС до 110 в 1 мин. Умеренная одышка с ЧД до 22–24 в покое. Аускультативно в нижней доле правого легкого дыхание незначительно ослаблено. Хрипы не выслушиваются, шум а трения плевры нет. При экстренном обследовании рентгенологически выявлена массивная пневмоническая инфильтрация нижней доли правого легкого. По данным эхокардиографии – признаки легочной гипертензии. Ультразвуковое исследование обнаружило гепато– и спленомегалию. Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз 37,3 тыс./мкл (палочкоядерных нейтрофилов – 33%), в капиллярной крови рН – 7,39; рО2 – 62,3; рСО2 – 33,8; sO2 – 91,3%. Биохимический скрининг – без отклонений от нормы.
Диагностирована долевая пневмония тяжелого течения. После посева крови на стерильность начата внутривенная терапия меропенемом (3,0 г/сут) в сочетании с азитромицином перорально (0,5 г/сут). Ликвидировать артериальную гипотензию не удавалось несмотря на массивное внутривенное применение коллоидов, кристаллоидов, оксигенотерапию. Клиническая ситуация расценена как септический шок. Стабилизация гемодинамики достигнута только путем многочасового вазопрессорного лечения допамином. На основании антибиотикограммы выделенной гемокультуры зеленящего стрептококка азитромицин отменен, продолжена монотерапия меропенемом. После стабилизации и убедительного улучшения состояния пациента внутривенное лечение меропенемом прекращено и, в режиме ступенчатой терапии, антибактериальная терапия продолжена пероральным применением моксифлоксацина (400 мг/сут). Диагноз сформулирован как долевая стрептококковая пневмония тяжелого септического течения, осложненная септическим шоком. Проведено в отделении реанимации 10 суток, в отделении пульмонологии – 4 койко/дня. На 14 сутки лечения достигнуто клинико–рентгенологическое разрешение пневмонии. Констатировано выздоровление.
В приведенном наблюдении важно отметить, что у молодого и исходно здорового человека пневмония манифестировала доказанной бактериемией, причем уже в дебюте заболевания развился тяжелый септический шок. В то же время при оценке по шкале A. Fein пневмония соответствовала только 2–му классу риска, при котором летальность невелика и больные могут лечиться амбулаторно. Поэтому можно отметить, что прогностическая оценка по классам риска не всегда верна, особенно применительно к лицам молодого возраста и тогда тяжесть течения заболевания следует оценивать не по прогностической шкале, а исходя из реальной клинической ситуации.
Доказательные признаки П тяжелого течения [4,6] наиболее полно были сформулированы Американским торакальным обществом (ATS) и, с небольшой коррекцией, используются в Европейских странах. Тяжесть течения пневмонии определяется по клиническим признакам и данным обследования.
Это:
• Дыхательная недостаточность (число дыханий > 30 в 1 мин)
• Сосудистая недостаточность (АД систолическое • Лихорадка > 38,3°С
• Сонливость, сопор, дезориентация
• Внелегочные очаги инфекции: менингит, септический артрит и т.п.
• Лейкопения 30.0 тыс/мкл
• Ра О2 • Гематокрит • Почечная недостаточность
• Многодолевое поражение, удвоение зоны инфильтрации за 48 часов, абсцедирование, плевральный выпот
Наблюдение 2. Пациент М.И.В., 47 лет, госпитализирован в реанимационное отделение в связи с интенсивной болью в верхних отделах живота и артериальной гипотонией до 70/60 мм рт.ст. Направительный диагноз – «прободная язва желудка». Дебют острый – за 2 суток до госпитализации возникла лихорадка до 39°С, познабливание, сухой кашель, боль в животе, слабость, миалгия. Эпидемиологический анамнез – контакт с птицей (домашний попугай, птичий корм покупался на рынке). Отягощающие заболевания – хронический бронхит на фоне табакокурения, хронический парадонтит.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Сознание сохранено. Выраженная артериальная гипотензия до 40/0 мм рт.ст. Олигурия. Синусовая тахикардия (ЧСС 120 в 1 мин). Одышка в покое с ЧД до 30 в 1 мин. Аускультативно над левым легким выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов и шума трения плевры нет. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптом Щеткина сомнительный. При перкуссии живота печеночная тупость сохранена. Печень и селезенка не увеличены.
При экстренном эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях признаков острого хирургического заболевания не выявлено.
На рентгенографии легких (рис. 1) выявлена двусторонняя верхнедолевая пневмония. В анализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз 10,3 тыс./мкл со значительным изменением лейкоцитарной формулы (палочкоядерные нейтрофилы 58,5%, миелоциты 3,5%, метамиелоциты 4,0%), тромбоцитопения (148 тыс/мкл), повышение уровня креатинина (178 мкмоль/л) и мочевины (11,4 ммоль/л), в капиллярной крови – гипоксемия (pO2 – 42 мм Hg, sO2 – 79,5%), ацидоз (pH – 7,33).
Диагностирована тяжелая двусторонняя пневмония, осложнившаяся плевритом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Клинико–лабораторные данные (очаг инфекции, системный воспалительный ответ, дыхательная, сосудистая, почечная недостаточность, потребление тромбоцитов) были основанием для диагностики сепсиса. Этиологический агент был неизвестен, а эпидемиологические данные допускали предположение об орнитозной (хламидийной) инфекции или ассоциации возбудителей с участием внутриклеточных агентов. Начато антибактериальное лечение: цефепим 3,0 г/сут внутривенно в сочетании с азитромицином 1,0 г/сут перорально. На фоне массивной внутривенной инфузии коллоидов и кристаллоидов, введения свежезамороженной плазмы, гепарина, анальгетиков, оксигенотерапии удалось устранить явления септического шока и уменьшить степень дыхательной недостаточности.
При контрольной рентгенографии легких через 48 часов (рис. 2) и при компьютерной томографии – через 72 часа (рис. 3) выявлено значительное прогрессирование пневмонии. Аускультативно в легких с обеих сторон на фоне большого количества влажных хрипов стала выслушиваться инспираторная крепитация. Проведена иммунозаместительная внутривенная терапия поливалентным человеческим иммуноглобулином. Коротким курсом использованы небольшие дозы глюкокортикостероидов. Проведена коррекция антибактериальной терапии: сочетанное внутривенное применение меропенема 3,0 г/сут и левофлоксацина 0,5 г/сут, а также противогрибковое лечение флуконазолом внутривенно 0,2 г/сут. Из правой плевральной полости эвакуирован нейтрофильный экссудат.
При повторных посевах крови и плевральной жидкости роста микрофлоры не получено. Диагностически значимых концентраций бактерий в посевах мокроты не выявлено. Первоначальные предположения о возможной этиологической роли орнитоза (хламидиоза) подтвердились последующим диагностическим увеличением титра антител к антигену орнитоза в парных сыворотках.
Общая продолжительность антибактериального лечения составила 11 суток. На 17 сутки лечения на фоне убедительного клинического улучшения состояния пациента при контрольной компьютерной томографии легких выявлена выраженная положительная динамика: пневмоническая инфильтрация и двусторонний плеврит полностью разрешились. На 21 сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой.
Особенностью этого наблюдения был выраженный плевральный болевой синдром, следствием которого была диагностическая ошибка на догоспитальном этапе. Тяжелое течение П определялось полиорганными нарушениями, и драматическим течением болезни, характерным для тяжелого сепсиса. Серологически верифицированный возбудитель возможно являлся не единственным этиологическим агентом, но принципиально важно, что анализ эпидемиологической ситуации клиницистами, не исключал вариант хламидиоза (орнитоза). Антибактериальная терапия исходно была ориентирована на подавление широкого спектра возможных патогенов.
Собственный многолетний опыт диагностики и лечения больных пневмонией реанимационного уровня позволил сформулировать и критерии пневмоний крайней тяжести (табл. 3). К подобным пневмониям можно отнести по наличию одного из таких клинических признаков как:
• Необходимость проведения ИВЛ
• Септический шок
• Применение прессорных аминов для стабилизации гемодинамики более 4 часов
• Кома
• Дистресс–синдром
• Полиорганная недостаточность.
Фактически речь идет о больных П септического течения или с развернутой картиной сепсиса, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. У больных П крайне тяжелого течения драматическая клиническая симптоматика обычно дополняется результатами обследования при котором выявляют палочкоядерный сдвиг (до 50% и более) в лейкоцитарной формуле, развитие ДВС–синдрома, признаки почечной и/или печеночной недостаточности, выделение гемокультуры (особый риск при выделении грамотрицательной флоры или ассоциации возбудителей). Рентгенологически обычно фиксируется удвоение зоны инфильтрации за 48 часов или сочетание массивной инфильтрации с признаками дистресс–синдрома. Эта программа не противоречит последним публикациям [5] придающим особое значение старческому возрасту, септическому шоку, необходимости проведения ИВЛ.
Наблюдение 3. Пациент Г.Д.М., 75 лет, госпитализирован в реанимационное отделение. Заболел остро – за 5 часов до госпитализации возникли одышка, кашель, повышение температура тела до 37,5°С. Страдает атеросклерозом сосудов головного мозга, кистами головного мозга различных сроков давности вследствие повторных инсультов, болезнью Паркинсона, нарушением глотания; постинфарктным и диффузным кардиосклерозом; хронической обструктивной болезнью легких; сахарным диабетом 2 типа; наличием пролежней вследствие длительной гипокинезии. Обращают на себя внимание частые предшествующие госпитализации с повторными курсами антибактериального лечения.
При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Тургор кожных покровов снижен, акроцианоз, множественные пролежни. Сознание нарушено – сопор. Нарушение глотания. Одышка с ЧДД 26 в 1 мин. Синусовая тахикардия с ЧСС 130 в 1 мин. Артериальная гипотензия: АД 60/40 мм рт.ст. Аускультативно в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Стул обычного цвета и консистенции.
При обследовании рентгенологически выявлена двусторонняя полисегментарная инфильтрация легочной паренхимы, в анализах крови – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (29,2 тыс/мкл) с выраженными изменениями лейкоцитарной формулы (палочкоядерные нейтрофилы 64%, миелоциты 4%, метамиелоциты 0,5%), гипергликемия (12,1 ммоль/л), повышенный уровень мочевины (11 ммоль/л), в капиллярной крови – выраженная гипоксемия (pO2 – 46,7 мм рт.ст., sO2 – 79,8%). Показатели эритроцитов и гемоглобина крови нормальные.
Диагностирована двусторонняя аспирационная пневмония тяжелого течения на фоне нарушения глотания, паркинсонизма и длительной гипокинезии у пациента с тяжелым сосудистым поражением мозга и рядом отягощающих сопутствующих заболеваний. Экстренно начато антибактериальное лечение – цефепим внутривенно 3,0 г/сутки в сочетании с метронидазолом внутривенно 1,5 г/сутки; массивная инфузионная терапия; ингаляция кислорода.
В результате интенсивного лечения стабилизировалась гемодинамика (без применения вазопрессоров), пациент пришел в сознание, уменьшились одышка, тахикардия и гипоксемия, нормализовалась гликемия.
На 3 сутки лечения на фоне повторно наступившего нарушения сознания и прогрессирования легочно–сердечной недостаточности констатирована смерть пациента. Реанимационные мероприятия были безуспешны.
При аутопсии подтверждено наличие двусторонней очагово–сливной пневмонии с образованием острых и подострых абсцессов в верхней доле левого легкого у пациента с постинсультными кистами головного мозга, постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом. Кроме того, выявлен язвенный гастродуоденит с пенетрацией одной из язв двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы и состоявшимся желудочно–кишечным кровотечением. Согласно патологоанатомическому заключению, смерть пациента, страдавшего цереброваскулярным заболеванием с наличием постинфарктных кист в головном мозге и развитием очагово–сливной двусторонней абсцедирующей пневмонии, язвенного гастродуоденита, желудочно–кишечного кровотечения, наступила от нарастающей интоксикации и легочно–сердечной недостаточности.
Таким образом, у 75–летнего пациента, перенесшего ранее инфаркт миокарда и повторные инсульты, развилась П тяжелого течения на фоне периферических сосудистых расстройств, сахарного диабета и ХОБЛ. Терапия была неэффективна вследствие тяжелой двусторонней П с множественным абсцедированием и развитием тяжелой внелегочной патологии.
Наблюдение 4. Пациент С.Б.М., 66 лет, госпитализирован в реанимационное отделение на 6 сутки заболевания. Дебют острый – общее недомогание, кашель, лихорадка до 39°С. Отягощающие заболевания: сахарный диабет 2 типа легкого течения, гипертоническая болезнь, хронический средний отит.
При осмотре состояние крайне тяжелое. Температура тела 39,4°С. Кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз. Сознание сохранено, эйфория. Интенсивная одышка с ЧДД до 50 в 1 мин. Клинические признаки консолидации верхней доли левого легкого. Рассеянные влажные и сухие хрипы. ЧСС 90 в 1 мин. АД 150/90 мм рт.ст. Пастозность голеней.
При экстренном обследовании рентгенологически выявлена двусторонняя пневмония (рис. 1). В анализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз 14 тыс/мкл со значительными изменениями лейкоцитарной формулы (палочкоядерные нейтрофилы 35,5%, миелоциты 2,0%), повышенный уровень мочевины (8,4 ммоль/л) и креатинина (140 мкмоль/л), пониженный уровень натрия (130 ммоль/л). На электрокардиограмме – перегрузка правого предсердия и правого желудочка. Гипоксемии и гиперкапнии в капиллярной крови не выявлено.
Диагностирована тяжелая пневмония. Заболевание приняло крайне осложненное течение. Прогрессирование острой дыхательной недостаточности до степени острого респираторного дистресс–синдрома потребовало наложения трахеостомы и проведения длительной ИВЛ с максимальной концентрацией кислорода, а развитие септического шока – многочасового вазопрессорного лечения допамином. При контрольной рентгенографии легких через 72 часа отмечено выраженное прогрессирование пневмонии (рис. 2). Кроме того, развились: острая печеночно–почечная недостаточность, энцефалопатия, метаболический ацидоз, кровотечение из стрессовых язв желудка, анемия, гиперкоагуляционный синдром, декомпенсация сахарного диабета, обострение мочевой инфекции и хронического среднего отита. Диагностирован тяжелый сепсис с полиорганной дисфункцией.
Проведено интенсивное антибактериальное лечение: первоначальная эмпирическая терапия – внутривенно цефепим 4,0 г/сут в сочетании с азитромицином 0,5 г/сут перорально. Дальнейшее антибактериальное лечение корректировалось на основании результатов многократных бактериологических исследований различных биосред (бронхиальных смывов, мочи, гнойного отделяемого из уха). Получена полимикробная кокковая флора: золотистый и эпидермальный стафилококк, пневмококк, энтерококк, грибы рода кандида. При многократных исследованиях крови гемокультура не выделена.
В связи с рецидивирующей лихорадкой и резистентностью выделяемой флоры к антибиотикам на протяжении 59 дней (!) последовательно применены меропенем, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, имипенем/циластатин, ванкомицин. Для профилактики грибковой суперинфекции вследствие массивной и длительной антибактериальной терапии внутривенно использовался (41 день!) флуконазол. В комплексном лечении применялись бронхоскопические санации, инсулин, антикоагулянты (70 суток), антиагреганты, кортикостероиды, гастропротекторы, бронхолитики, альбумин, электролиты, коллоиды, кристаллоиды, нейротропные и кардиотропные препараты, анаболические стероиды, эритропоэтин, препараты железа, зондовое и парентеральное питание.
Пациент провел в реанимационном отделении 59 суток. Из них 51 сутки (!) применялась аппаратная искусственная вентиляция легких. При этом общий срок госпитализации составил 77 койко/дней. Результатом описанной драматической терапии явилось полное рентгенологическое разрешение пневмонической инфильтрации (рис. 3) и выздоровление пациента. Примечательно, что, несмотря на перенесенный острый респираторный дистресс–синдром и длительную ИВЛ с высокой концентрацией кислорода, на контрольной бодиплетизмографии рестриктивных изменений выявлено не было.
После выписки из стационара для проведения восстановительного лечения направлен в Загородный центр реабилитации, где находился в течение трех недель.
Последнее наблюдение необычно не только крайней тяжестью течение (сепсис), но и поистине драматической терапией, которая включала механическую ИВЛ в течение 51 дня и агрессивную многодневную (59 дней) антибактериальную терапию. Этапная терапия (реанимация – отделение пульмонологии – Центр реабилитации) привела к выздоровлению по клиническим, рентгенологическим и функциональным данным.
Приведенные программы лечения П тяжелого течения, используемые нами в клинической практике на протяжении многих лет, позволили обеспечить эффективную терапию и получить благоприятные исходы у большинства наблюдавшихся пациентов.

Литература
1. Albert R., Spiro S., Jett J. // Comprehensive Respiratory Medicine.– 1999.– Mosby.– 788 p.
2. Bartlett G. Management of Respiratory Tract Infections // 2001.– Lippincott Williams & Wilkins.– 277 p.
3. Fein A., Grossman R., Ost D. et al. // Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections.– 1999.– Professional Communications Inc..– 288 p.
4. Niederman M., Mandel L., Anzueto A. et al. American Thoracic Society guidlines for the management of adults with community–acquired pneumoniae: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention // Am. J. Resp. Crit. Care Med..– 2001.– 163.– p. 1730–1754
5. Paganin F., Lilienthal F., Bourdin A. et al. Severe community–acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor // Eur. Respir. J..– 2004.–24.– p. 779–785
6. Яковлев С.В. Тяжелая внебольничная пневмония // в кн. Пневмония (А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская).– Москва.– «Экономика и информатика».– 2002.– с. 266–279

.

Внебольничная пневмония

Опубликовано 18 октября 2007 г.

Джон Хавболдт, BSP, ACPR, PharmD
Доцент
Школа Аптека
Мемориал Университет Ньюфаундленда
ул. John’s, Ньюфаундленд, Канада

Фарм США .2007; 32 (10): 44-50.

Пневмония - это инфекционное воспаление легкие бактериями, вирусами и другими организмами. Приобретенный сообществом пневмония (ВП) определяется как инфекция легких у пациента, который не госпитализирован или находился в учреждении длительного ухода в течение 14 дней до появления симптомов; эта инфекция связана с хотя бы некоторые признаки и симптомы острой инфекции и сопровождаются наличие острого инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки. 1 Несмотря на достижения в области антибактериальной терапии, медицинских технологий и доступа к медицинским медицинской помощи, ВП продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности в взрослое население США. В настоящее время пневмония и грипп вместе занимают восьмое место среди причин смерти в США. 2 В 2004 году умерло 59 664 американца из 9 0007 человек.

внебольничных пневмоний у взрослых | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония - это тип легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При внебольничной пневмонии (ВП) вы заражаетесь в условиях сообщества. Этого не происходит в больнице, доме престарелых или другом медицинском центре.

Ваши легкие являются частью дыхательной системы.Эта система снабжает вашу кровь свежим кислородом и удаляет углекислый газ, отходы. Когда вы вдыхаете воздух через нос и рот, он достигает крошечных воздушных мешочков легких (альвеол) через серию трубок. Отсюда кислород поступает в вашу кровь. Углекислый газ выходит в альвеолы. Затем вы выдыхаете его.

Многие микробы могут расти в вашем теле и вызывать болезни. При вторжении определенные типы микробов могут вызывать легочную инфекцию и пневмонию. Эти микробы могут нарушить работу дыхательной системы.Например, кислород может не так легко попасть в вашу кровь. Это может вызвать одышку. Если ваше тело не может получать достаточно кислорода, чтобы выжить, пневмония может привести к смерти.

Эти микробы могут передаваться от человека к человеку. Когда кто-то инфицированный одним из этих микробов чихает или кашляет, вы можете вдохнуть микробы в легкие. Если ваша иммунная система не убивает захватчиков, микробы могут вырасти и вызвать пневмонию.

CAP может возникнуть в результате заражения многими видами микробов.К ним относятся бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых. Определенные типы микробов с большей вероятностью могут привести к серьезной инфекции.

CAP очень распространен, особенно в зимние месяцы. Это чаще встречается у пожилых людей. Но это может повлиять на людей любого возраста. Это может быть очень серьезно. Это часто бывает у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что вызывает внебольничную пневмонию?

Пневмонию могут вызывать различные виды микробов.Но некоторые типы чаще вызывают ВП. Во всем мире Streptococcus pneumoniae - это бактерия, которая чаще всего вызывает ВП у взрослых. Некоторые другие распространенные бактерии, вызывающие ВП:

  • Haemophilus influenzae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Хламидийная пневмония
  • Легионелла
  • Грамотрицательные палочки
  • Золотистый стафилококк

Вирус гриппа (гриппа) является основной вирусной причиной ВП. Заболевание гриппом также повышает вероятность бактериальной пневмонии.Этот тип часто бывает хуже вирусной пневмонии. Другие типы вирусов также могут вызывать ВП, такие как вирус парагриппа, эховирус, аденовирус и вирус Коксаки. Фактически, вирусы, вероятно, ответственны за большинство эпизодов ВП. Грибы и паразиты также могут вызывать ВП.

Кто подвержен риску внебольничной пневмонии?

Определенные вещи могут повысить риск ВП. Вот некоторые из них:

  • Курение
  • Слабая иммунная система, например, из-за медикаментозного лечения или проблемы со здоровьем, такой как ВИЧ
  • Другие проблемы с легкими, такие как хроническая обструктивная болезнь легких
  • Другие проблемы со здоровьем, например, почечная недостаточность
  • Использование некоторых лекарственных средств, включая ингибиторы протонной помпы
  • Употребление сильного алкоголя

У вас также повышенный риск, если вы контактируете с другими людьми, больными пневмонией.

Каковы симптомы внебольничной пневмонии?

Симптомы ВП часто развиваются быстро. Эти симптомы могут включать:

  • Одышка
  • Кашель
  • Сильная мокрота
  • Лихорадка и озноб
  • Боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле
  • Тошнота и рвота (реже)

Ваш лечащий врач может заметить и другие признаки. Это учащенное сердцебиение, учащенное дыхание или специфические звуки при исследовании легких.

Как диагностируется внебольничная пневмония?

Ваш лечащий врач спросит о ваших недавних симптомах и ваших прошлых проблемах со здоровьем. Он или она также проведет медицинский осмотр, включая тщательный осмотр ваших легких.

Лабораторные тесты могут быть очень полезны в диагностике ВП. Некоторые тесты, которые могут вам понадобиться:

  • Рентген грудной клетки, часто подтверждающий диагноз
  • Анализы крови для проверки на инфекцию и кислородный статус крови
  • Анализ крови на посев для определения роста микробов в кровотоке
  • Анализ мокроты на наличие микробов

Как лечится внебольничная пневмония?

Ваше лечение может варьироваться в зависимости от ваших симптомов и типа микроба, вызывающего пневмонию.Если у вас тяжелая пневмония, вам, вероятно, придется какое-то время оставаться в больнице. Если у вас только легкие симптомы, вы, вероятно, сможете лечиться дома.

Антибиотики являются ключевым средством лечения бактериальной ВП. Ваш лечащий врач, вероятно, назначит вам это лекарство еще до определения типа бактерий (или других микробов). Тип антибиотика может варьироваться в зависимости от микробов, обитающих в вашем районе, а также от других ваших проблем со здоровьем. Ваш лечащий врач захочет назначить вам антибиотик, который может убить все микробы, вызывающие ваше заболевание.Однако антибиотики бесполезны при лечении вирусной пневмонии и часто могут принести больше вреда, чем пользы.

Если вы лечитесь дома, вы, вероятно, будете принимать антибиотик внутрь в течение недели или около того. В большинстве случаев вы почувствуете себя лучше через несколько дней после начала лечения.

Если вам нужно остаться в больнице, вам также потребуются антибиотики, соответствующие вашему случаю. В некоторых случаях вам может потребоваться вводить их внутривенно. Ваш лечащий врач может сначала назначить вам определенный антибиотик, а затем переключить вас на другой, поскольку анализы крови показывают, какой вид микроба вызывает вашу инфекцию.Вам также может потребоваться дополнительная поддержка, например:

  • Дополнительный кислород
  • Жидкости, если у вас обезвоживание
  • Дыхательные процедуры
  • Респираторная поддержка, например, с вентилятором, в тяжелом случае

Большинство людей начинают реагировать на лечение в течение нескольких дней. Небольшая часть людей, которые проходят лечение в больнице, не реагируют на лечение в течение этого времени. Если симптомы не исчезнут, возможно, вам потребуется другой антибиотик или лечение осложнений после ВП.

Каковы осложнения внебольничной пневмонии?

Абсцесс легкого и, реже, эмпиема - возможные осложнения ВП. При эмпиеме скопление гноя накапливается в пространстве между легким и грудной стенкой. Для лечения обычно требуются антибиотики и дренаж. КТ часто помогает диагностировать эти проблемы.

Дыхательная недостаточность и смерть - другие возможные осложнения. Это чаще встречается у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить внебольничную пневмонию?

Вы можете снизить свои шансы заболеть ВП, делая ежегодную прививку от гриппа. Пневмококковая вакцина защищает от S. pneumoniae и помогает предотвратить ВП. Медицинские работники рекомендуют эту прививку всем людям старше 65 лет. Она может понадобиться вам до этого времени, если у вас есть:

  • Хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек
  • Диабет
  • Алкоголизм
  • Слабая иммунная система

Курильщики и люди, живущие в учреждениях длительного ухода, также должны получить эту прививку до 65 лет.Повторная вакцинация может потребоваться, если вы получили первую пневмококковую вакцину до 65 лет или если у вас ослабленная иммунная система.

Соблюдение правил гигиены также может помочь вам снизить риск ВП. Это включает частое мытье рук.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за лечением, если вы подозреваете, что у вас пневмония. Если вы лечитесь от ВП в амбулаторных условиях, позвоните своему врачу, если симптомы не исчезнут в течение нескольких дней.

Основные сведения о внебольничной пневмонии

  • Пневмония - это разновидность легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При ВП заражение происходит вне медицинских учреждений.
  • CAP - основная причина смерти пожилых людей. Большинство здоровых молодых людей выздоравливают после ВП без проблем.
  • CAP может вызвать одышку, жар и кашель.
  • Возможно, вам придется остаться в больнице для лечения ВП.
  • Большинство случаев ВП вызвано вирусами и не требует лечения антибиотиками.
  • Антибиотики являются основным средством лечения большинства типов ВП, вызванных бактериями.
  • Получение вакцины в соответствии с рекомендациями может помочь снизить риск ВП.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете анализ или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас есть вопросы.
Не то, что вы ищете? .

Рекомендации по приобретению пневмонии в сообществе - MPR

Решения об участии в лечении

• Определите, следует ли лечить пациента в стационаре или амбулаторный

º Амбулаторное лечение: в состоянии принять пероральные препараты и адекватный амбулаторный уход

º Стационарное лечение: на основе баллы тяжести заболевания (например, критерии CURB ‑ 65 [ c при переливании, u remia, r частота дыхания, низкая b lood давление, 65 лет или старше]) или прогностические модели (например, Индекс тяжести пневмонии [PSI]) и профессиональная оценка

• Пациенты с баллом CURB ‑ 65 ≥2 требуют госпитализации или агрессивного амбулаторного лечения

• Если требуется стационарное лечение, определите, есть ли у пациента следует поместить в отделение интенсивной терапии или общую палату

º Требуется госпитализация: септик шок, требующий вазопрессоров, или острая дыхательная недостаточность, требующая интубации и механическая вентиляция

º Рекомендуется госпитализация: 1 основные критерии или присутствуют 3 второстепенных критерия

Критерии строгой CAP
Второстепенные критерии

• Гипотермия (<36 ° C)

• PaO 2 / FiO 2 отношение ≤250

• Лейкопения (лейкоциты <4000 клеток / мм³)

• Многодолевой инфильтрат

• Замешательство / дезориентация

• Частота дыхания ≥30 вдохов / мин

• Уремия (АМК ≥20 мг / дл)

• Тромбоцитопения (тромбоциты <100000 ячеек / мм³)

• Гипотония, требующая агрессивной жидкостной реанимации

Прочие сведения: гипогликемия, острый алкоголизм / алкогольная абстиненция, гипонатриемия, необъяснимый метаболический ацидоз, повышенный лактат, цирроз, аспления

Основные критерии

• Инвазивная механическая вентиляция легких

• Септический шок, требующий вазопрессоров

Диагностические тесты

Физический осмотр:

º Хрипы или хрипы, бронхиальное дыхание, гипоксемия тахипническая

º Признаки / симптомы кашля, лихорадки, выделения мокроты, плевритная боль в груди

Рентгенограмма грудной клетки:

º Наблюдайте за явными долевыми или двусторонними инфильтратами. с микробиологическими доказательствами или без них

º Госпитализирован с подозрением на пневмонию, но отрицательный результат Рентгенограмма грудной клетки: можно получить эмпирические антибиотики с повторной рентгенограммой 24−48 часов спустя

Лабораторные испытания:

º Предварительный посев крови и / или откашливание образцы мокроты для посева и окраски по Граму следует брать в следующих случаях: при поступлении в реанимацию, амбулаторно. неэффективность антибактериальной терапии, полостные инфильтраты, лейкопения, активное злоупотребление алкоголем, хронические тяжелое заболевание печени и легких, аспления, положительный результат Legionella или пневмококковый результат UAT, плевральный выпот; опционально для других показаний

º Упомянутые выше тесты не являются обязательными для пациентов. без этих условий

Пульсоксиметрия

Тяжелая ВБП: необходимо сдать кровь посев, посев откашливаемой мокроты, тесты на антиген в моче на Legionella pneumophila и S.pneumoniae ; образец эндотрахеального аспирата для интубированного пациентов

Не реагирует на антибиотики: КТ грудной клетки, плевроцентез, бронхоскопия с БАЛ и трансбронхиальная биопсия для исключения других причин при недостаточности антибиотиков

• Диагностические тесты для определения этиологии не являются обязательными для амбулаторные

Амбулаторное эмпирическое лечение

Ранее здоровые, без факторов риска лекарственной устойчивости С.pneumoniae (DRSP) или отказ от применения противомикробных препаратов в предыдущие 3 месяца

Макролид:

• азитромицин, кларитромицин или эритромицин

Альтернатива: доксициклин

Коморбидные состояния:

Диабет, хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек, алкоголизм, злокачественные новообразования, аспления, иммуносупрессивные состояния или лекарства, использование противомикробных препаратов в предыдущие 3 месяца или другие риски заражения DRSP

Респираторный фторхинолон:

• моксифлоксацин, гемифлоксацин или левофлоксацин (750 мг)

ИЛИ

β ‑ Лактам ПЛЮС макролид:

• амоксициллин (1 г три раза в день) или

• амоксициллин / клавуланат (2 г два раза в день) или

• цефподоксим, цефтриаксон или цефуроксим (500 мг два раза в день) плюс

• азитромицин, кларитромицин или эритромицин

Альтернатива макролиду: доксициклин

Районы с высоким уровнем (> 25%) устойчивости к макролидам S.пневмония

Рассмотрим альтернативные агенты:

• например, β ‑ лактам или Респираторный фторхинолон

Стационарное эмпирическое лечение
Без интенсивной терапии

Рекомендации:

Респираторный фторхинолон

ИЛИ

β ‑ Лактам ПЛЮС макролид:

• цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин плюс

• эртапенем (отдельные пациенты)

Альтернатива макролиду: доксициклин

** Аллергия на пенициллин **: используйте респираторный фторхинолон

ОИТ

Минимальные рекомендации:

β ‑ Лактам ПЛЮС Азитромицин ИЛИ Фторхинолон:

• цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин / сульбактам

** Аллергия на пенициллин **: a Респираторный фторхинолон Рекомендуются И Азтреонам

Дополнительные рекомендации или модификации:

Если Pseudomonas Инфекция

Противопневмококковые антипсевдомонадные β ‑ лактам * ПЛЮС ципрофлоксацин ИЛИ Левофлоксацин (750 мг):

• пиперациллин-тазобактам, цефепим, имипенем, меропенем

ИЛИ

* Выше β ‑ лактам ПЛЮС Аминогликозид И азитромицин

ИЛИ

* Выше β ‑ лактам ПЛЮС Аминогликозид И Антипневмококковый фторхинолон

** Аллергия на пенициллин **: заменить азтреонам на вышеуказанный β ‑ лактам

При приобретении в сообществе устойчивых к метициллину S.aureus (CA ‑ MRSA)

Добавить ванкомицин или линезолид

Лечение патогенов

S. pneumoniae Чувствительность к PCN (МИК <2 мкг / мл)

Предпочтительные: пенициллин G, амоксициллин

Альтернатива: макролид, цефалоспорины (цефподоксим, цефпрозил, цефуроксим, цефдинир, цефтриаксон, цефотаксим), клиндамицин, доксициклин, респираторный фторхинолон

С.pneumoniae Устойчивость к PCN (МИК ≥2 мкг / мл)

Предпочтительно: в зависимости от чувствительности, включая цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолон

Альтернатива: ванкомицин, линезолид, амоксициллин в высоких дозах (3 г / день при МПК ПКН ≤4 мкг / мл)

H.influenzae не продуцирует β-лактамазу

Предпочтительно: амоксициллин

Альтернатива: фторхинолон, доксициклин, азитромицин, кларитромицин

H.influenzae продуцирует β-лактамазу

Предпочтительно: Цефалоспорин 2-го или 3-го поколения, амоксициллин / клавуланат

Альтернатива: фторхинолон, доксициклин, азитромицин, кларитромицин

Legionella вида

Предпочтительные: фторхинолон, азитромицин

Альтернатива: доксициклин

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Предпочтительно: макролид, тетрациклин

Альтернатива: фторхинолон

Грипп A

Предпочтительно: инициировать осельтамивир или занамивир в течение 48 часов, если выявлен грипп А.Не рекомендуется при неосложненном гриппе и продолжающихся симптомах. для> 48 часов.

Грипп H5N1

Предпочтительно: осельтамивир 75 мг два раза в день для 5 человек. дней

Прочие виды лечения

• Рассмотрите местные образцы резистентности, предыдущие антибиотики использование и сопутствующие заболевания при выборе эмпирических антибиотиков

• Назначьте неинвазивную вентиляцию легких в случае гипоксемии. или респираторный дистресс, если немедленная интубация не требуется из-за тяжелой гипоксемии или двусторонние альвеолярные инфильтраты

• Вентиляция с низким дыхательным объемом (6 см³ / кг IBW) для пациенты с диффузной двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом

• Скрининг скрытой надпочечниковой недостаточности при гипотонии. пациенты с ограничением жидкости с тяжелой формой ВП

Продолжительность лечения

Прием через отделение неотложной помощи: ввести 1-ю дозу антибиотика в ED

• Начните лечение в течение 6-8 часов после презентация

Продолжительность: минимум 5 дней лечение, должно быть отсутствие лихорадки в течение 48-72 часов и не более 1 признака ВП Клиническая нестабильность перед прекращением терапии

• В некоторых случаях может потребоваться более длительная терапия. обстоятельства (например, начальная терапия не нацелена на выявленный патоген, внелегочные инфекции, такие как менингит или эндокардит)

IV для перорального переключения

• Переключитесь после гемодинамически стабильной, заметной клинической улучшение, нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и возможность пероральной терапии

• Обычно переходят на пероральную форму того же антибиотика или того же антибиотика. фармакологический класс

• Выделения после клинически стабильных состояний, без других активных состояний. медицинские проблемы и иметь безопасные условия для продолжения амбулаторного лечения

Критерии клинической стабильности:

º Temp ≤37.8 ° С

º ЧСС ≤100 ударов в минуту

º Частота дыхания ≤24 вдоха в минуту

º Систолическое артериальное давление ≥90 мм рт. Ст.

º Артериальная 0 2 сатурация ≥90% или pO 2 ≥60 мм рт. ст.

º Поддерживать пероральный прием и нормальный умственный статус

Профилактика

• В госпитале следует посоветовать бросить курить. пациентов

• Оценить вакцинационный статус во время пребывания в больнице. прием

• Инактивированная вакцина против гриппа рекомендуется для всех дети от 6 до 23 месяцев и старше 50 лет, лица высокого риска 6 от месяцев до 49 лет, бытовые контакты лиц из группы высокого риска, здравоохранение рабочие, беременность, диабет, астма

• Пневмококковая вакцина, рекомендованная для людей ≥65 лет, люди из группы высокого риска от 2 до 64 лет, курильщики, диабет, аспления, алкоголизм, хронические сердечно-сосудистые, легочные, почечные или печеночные заболевания

• Предложите введение вакцины против гриппа во время выписки. или амбулаторное лечение; вакцины можно вводить в любое время

.

Пневмония, приобретенная в сообществе - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Внебольничная пневмония

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое внебольничная пневмония (ВП)?

CAP - это легочная инфекция, перенесенная за пределами больницы или дома престарелых.Ваши легкие воспаляются и не могут нормально работать. ВП может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками.


Что увеличивает мой риск ВП?

  • Хроническая болезнь легких
  • Курение сигарет
  • Заболевания головного мозга, такие как инсульт, деменция и церебральный паралич
  • Ослабленная иммунная система
  • Недавняя операция или травма
  • Операция по поводу рака полости рта, горла или шеи
  • Заболевания, такие как диабет или болезни сердца

Каковы признаки и симптомы ВП?

  • Кашель с выделением зеленой, желтой или кровянистой слизи
  • Лихорадка, озноб или сильная тряска
  • Одышка
  • Дыхание и сердцебиение учащаются, чем обычно
  • Боль в груди или спине при вдохе или кашле
  • Утомляемость и потеря аппетита
  • Проблемы с ясным мышлением (особенно у пожилых людей)

Как диагностируется ВП?

Ваш лечащий врач послушает ваши легкие на предмет аномальных звуков.Вам может потребоваться рентген грудной клетки. Если вас госпитализируют, вам также может понадобиться любое из следующего:

  • КТ-сканирование На снимках может быть обнаружена легочная инфекция или другие проблемы, например жидкость вокруг легких. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы ваши легкие лучше отображались на снимках. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.
  • Пульсоксиметр - это прибор, который измеряет количество кислорода в крови.
  • Анализы крови и мокроты могут быть выполнены для проверки на микроб, вызывающий вашу инфекцию.
  • Бронхоскопия - это процедура, позволяющая заглянуть внутрь ваших дыхательных путей и выяснить причину их состояния в дыхательных путях или легких. Бронхоскоп (тонкая трубка с подсветкой) вводится в рот и продвигается вниз по горлу к дыхательным путям. Вам могут дать лекарство, чтобы обезболить горло и расслабиться во время процедуры. Ткани и жидкость могут быть собраны из ваших дыхательных путей или легких для тестирования.

Как лечится ВП?

Лечение будет зависеть от того, какой тип микроба вызывает ВБП, и насколько серьезны ваши симптомы. Вам могут потребоваться антибиотики, если пневмония вызвана бактериями. Если у вас вирусная пневмония, вам могут назначить противовирусные препараты. Вам могут потребоваться лекарства, расширяющие бронхи. Вам может потребоваться кислород, если уровень кислорода в крови ниже, чем должен быть. Если у вас тяжелая пневмония, вам может потребоваться госпитализация.

Что я могу сделать для управления CAP?

  • Не курите и не позволяйте другим курить рядом с вами. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и ​​сигарах могут вызывать повреждение легких. Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить. Электронные сигареты или бездымный табак по-прежнему содержат никотин. Перед использованием этих продуктов проконсультируйтесь со своим врачом.
  • Дышите теплым влажным воздухом. Это помогает разжижить слизь. Слегка накройте нос и рот теплой влажной тряпкой. Увлажнитель воздуха также может помочь сделать воздух влажным.
  • Сделайте глубокий вдох. Глубокий вдох помогает открыть дыхательные пути. Сделайте 2 глубоких вдоха и кашляйте 2 или 3 раза в час. Кашель помогает вывести слизь из организма.
  • Пейте жидкости согласно указаниям. Спросите своего лечащего врача, сколько жидкости нужно пить каждый день и какие жидкости пить. Жидкости делают слизь жидкой, и ее легче выводить из организма.
  • Слегка постучите по груди. Это помогает разжижить слизь, что облегчает кашель. Несколько раз в день ложитесь головой ниже груди и постучите по груди.
  • Больше отдыхайте. Отдых помогает вашему телу исцеляться.

Как я могу предотвратить CAP?

  • Часто мойте руки водой с мылом. Носите с собой гель для рук, уничтожающий микробы. Вы можете использовать гель для мытья рук, когда мыло и вода недоступны. Не прикасайтесь к глазам, носу или рту, если предварительно не вымыли руки.
  • Часто очищайте поверхности. Очистите дверные ручки, столешницы, сотовые телефоны и другие поверхности, к которым часто прикасаются.
  • Всегда прикрывайте рот, когда кашляете. Кашель в платок или рукав рубашки, чтобы не распространять микробы через руки.
  • Старайтесь избегать людей, болеющих простудой или гриппом. Если вы заболели, держитесь как можно дальше от других.
  • Спросите о вакцинах. Для предотвращения пневмонии вам может потребоваться вакцина. Делайте вакцину против гриппа каждый год, как только она становится доступной.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

  • Вы сбиты с толку и не можете ясно мыслить.
  • У вас проблемы с дыханием.
  • Губы или ногти становятся серыми или синими.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

  • Ваши симптомы не улучшаются и не ухудшаются.
  • Вы меньше или совсем не мочитесь.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить.Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Узнайте больше о внебольничной пневмонии

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
.

Смотрите также